Approccio clinico strumentale all'esame della postura

(distretto cranio-cervicale e rachide)

FISIOPATOLOGIA DELLA POSTURA

Definizione e significato della postura
 La struttura del corpo corrisponde al punto d'arrivo del processo d'adattamento della specie e si completa durante tutta la vita, in risposta alle situazioni ambientali, arricchendosi con stimoli motivazionali.
 L’uomo, nella sua evoluzione, è passato dalla posizione di quadrupede a quella di Homo erectus; dalla corretta gestione della stazione eretta dipendono le sue possibilità di benessere: giusto equilibrio tra forze esterne (e tra queste la più importante è la forza di gravità) e forze interne (carichi e tensioni).
 
 Il giusto rapporto tra le forze interne è espresso dal corretto allineamento corporeo e dalla simmetria strutturale e dinamica che esprime; il giusto rapporto con le forze esterne (e in particolare con la forza di gravità) è espresso dal corretto equilibrio statico.
 Il giusto rapporto tra tutte le forze, esterne ed interne, è espresso dalla corretta postura.
 

 La migliore postura è pertanto quella che s'esprime con il massimo equilibrio, la massima armonia, la massima economia.
 Si può definire la postura come il modo di stare in equilibrio del corpo umano. Essa non s'identifica né con l'equilibrio né con una posizione. Esprime invece una funzione relativa ai modi e le capacità del corpo umano d'acquisire e mantenere tutte le posizioni, conservando l'equilibrio.
 
 
 Sotto l'aspetto strutturale la funzione posturale è espressa da sistemi chiusi che abbiamo suddiviso in tre categorie (Lazzari, 1991) (biblio 25,26,27):
 
 • i sistemi anelastici, formati da segmenti rigidi (le ossa) collegati da giunti (le articolazioni), costituiscono la struttura di sostegno e d'adattamento passivo
 • i sistemi elastici, formati da elementi rigidi (ossa) e da elementi elastici (muscoli e tendini), anch'essi uniti da giunti (articolazioni), costituiscono la struttura dinamica del corpo
 • il sistema plastico, formato dall'involucro fasciale e muscolare del corpo umano, costituisce la struttura dinamica di modellamento complessivo
 

I sistemi di controllo della postura sono:
 
 - il sistema oftalmico
 - il sistema vestibolare
 - i sistemi propriocettivo ed esterocettivo
 
 Essi assolvono ai problemi di rapporto con lo spazio, con la forza di gravità e tra le componenti del corpo.
 Parametri ben definiti permettono di giudicare il giusto allineamento del corpo umano e il corretto rapporto con il piano d'appoggio, la ripartizione dei carichi e la distribuzione delle tensioni; la simmetria esprime, in fase d'equilibrio statico, la corretta postura.
 L'asimmetria corrisponde a condizioni di compenso; l'asimmetria di una parte del corpo deve trovare necessariamente un adattamento in un'altra regione, affinché la risultante delle forze possa cadere sempre all'interno dell'area d'appoggio (Lazzari, 1991) (biblio 25).


Regolazione posturale: ruolo delle articolazioni e della loro lesione (disfunzione somatica)
 La regolazione posturale è una funzione assai complessa che accompagna, precede e a volte determina la qualità della risposta motoria dell'individuo.
 L’ambiente in cui l'individuo agisce fornisce una serie di informazioni che, integrate con il flusso di informazioni provenienti dalle strutture capsulo-legamentose, miofasciali e cutanee, vengono elaborate dal SNC a vari livelli ciascuno dei quali fornisce risposte riflesse o integrate coscienti.
 
 In tale ottica appaiono fondamentali, nel determinare la qualità delle risposte posturalì e motorie, il vissuto psico-affettivo, il vissuto motorio e le caratteristiche morfo-funzionali congenite o acquisite dell'individuo; ciò rende ogni gesto un'azione comunicativa unica, caratteristica di chi la effettua: individuo e ambiente rappresentano due sistemi aperti che si modificano reciprocamente.
 
 Numerosi sono i pazienti che presentano, insieme alla disfunzione cranio-mandibolare, problematiche artromuscolari a carico del rachide, soprattutto cervicale, e degli arti, spesso responsabili di disturbi della regolazione posturale.
 Il complesso articolare va in effetti considerato non soltanto come giunto meccanico, ma soprattutto come organo sensoriale (Wyke e Polacek, 1975) (biblio 28): esistono infatti 4 tipi di recettori capsulari, 3 con funzione di meccanocettore ed 1 con funzione di nocicettore.
 
 Tali recettori influenzano l'attività tonica e fasica dei muscoli funzionalmente collegati all'articolazione e, tramite l'intermediazione del simpatico, entrano nei meccanismi di regolazione del dolore; inoltre l'integrazione a livello centrale delle afferenze da questi provenienti va a modificare la regolazione posturale nel suo complesso.
 Un disturbo articolare, anche su base funzionale, può alterare il flusso afferenziale e disturbare la regolazione posturale.
 
 Il quadro disfunzionale che può determinare tale disturbo della regolazione posturale a partenza periferica costituisce l'obiettivo di trattamento del fisioterapista che pratica la terapia manuale e viene definito disfunzione somatica, ovvero: impedita o alterata funzione delle componenti tra loro collegate del sistema somatico: strutture scheletriche, articolari e miofasciali con i collegati elementi vascolari, linfatici e neurologici (Rumney, 1975) (biblio 29).
 A ciò va aggiunta una precisazione che distingue la disfunzione somatica da alcune situazioni ortopediche simili: è correggibile con trattamenti manipolativi.
 
 Per diverse ragioni, il sistema muscolo-scheletrico può essere affetto da disfunzioni somatiche, acute o croniche, primarie o secondarie ed in funzione della situazione acuta o cronica i tessuti interessati possono trovarsi a diversi livelli di infiammazione.
 La disfunzione somatica è clinicamente caratterizzata dalla seguente triade sintomatologica: asimmetria, restrizione del range di movimento, anormalità della qualità tessutale (Greenman, 1989) (biblio 30).
 
 La disfunzione acuta, reversibile tramite terapie conservative quali l'applicazione di ghiaccio, è spesso causata da traumatismi e i tessuti associati manifestano le relative conseguenze.
 Nella disfunzione somatica cronica, a livello capsulo-legamentoso e muscolare, si manifestano tutte le conseguenze che subisce il connettivo sottoposto ad immobilizzazione (riassorbimento del collagene, formazione di cross-links, perdita di acqua, sostanza fondamentale e GAG) (Akeson e Amiel, 1980) (biblio 31): in tale situazione la restrizione del range di movimento tende ad aumentare in relazione all'edema ed al grado di fibrosi presente.
 
 Disfunzioni somatiche secondarie sono causate da patologie, che ritroviamo in parti del corpo spesso lontane dalla zona sintomatica, attraverso riflessi viscero-somatici e somato-somatici.
 La disfunzione secondaria è spesso conseguenza di una irritazione viscerale o il risultato di un tentativo di adattamento delle strutture somatiche ad una disfunzione primaria.
 Tali meccanismi compensatori possono essere assai numerosi e nascondere la disfunzione primaria divenuta asintomatica.
 
 Da ciò deriva l'importanza che riveste la sequenza con cui si approcciano le differenti aree disfunzionali del paziente, nell'influenzare l'efficacia del trattamento stesso.
 La genesi degli adattamenti e dei compensi e le disfunzioni secondarie seguono meccanismi di tipo neurologico riflesso per alterazione dell'atti vìtà di meccanocettori articolari principalmente di tipo 1, con conseguenze nei segmenti vicini e la messa in gioco di circuiti spinali uni o plurisegmentari e dell'intero sistema posturale tramite l'alterazione delle afferenze ai circuiti sovraspinali (Dvoràk, Dvoràk, 1986) (biblio 32).

Concetto di ‘norma posturale’  La posizione della testa si definisce partendo dalla valutazione dell'assetto generale corporeo.  Sul piano frontale la linea di Barrè (linea corporea mediana coassiale al filo a piombo), dallo spazio intercalcaneare sale tra le ginocchia, percorre la linea interglutea, la linea mediana del bacino, longitudinalmente il rachide ed emerge dal vertice del capo.  Sul piano sagittale, partendo davanti al malleolo laterale, attraversa il ginocchio, la terza vertebra lombare, le spalle, il meato acustico ed emerge dal vertice del capo.    Le linee orizzontali di riferimento sono le congiungenti tra loro le ali iliache, le SIPS (spine iliache postero-superiori), le spalle e le pupille.  Da quanto detto emerge chiaro il rapporto tra testa e tronco.    Nella corretta postura del capo, la linea di Barrè, sul piano frontale, percorre il rachide cervicale ed esce dal vertice; la linea delle spalle è perpendicolare a tale linea e parallela alla linea delle orecchie (sullo scheletro alla linea bimastoidea); sul piano sagittale, attraversa le spalle (sullo scheletro la cerniera cervico-dorsale); il lobo dell'orecchio (sullo scheletro il foro occipitale) ed esce in corrispondenza del vertice del capo; la perpendicolare a questa linea è, sullo scheletro, la linea di Me Gregor (dalla mastoide al palato duro); è necessario controllare che tale allineamento corrisponda ad un corretto riferimento alla forza di gravità: in pratica che le linee di Barrè corrispondano al filo a piombo.  A tale posizione corrisponde una simmetrica tensione delle strutture elastiche e contrattili e una corretta, simmetrica distribuzione dei carichi.  La deviazione dalla norma del capo deve essere sempre riferita alle linee di Barrè e può essere, sul piano sagittale, anteriore, posteriore, inflessione o in estensione; sul piano frontale, a destra, a sinistra o in lateroflessione destra o sinistra, sul piano orizzontale in ritrazione destra o sinistra.  Tutte queste deviazioni possono combinarsi tra loro in vari modi (aspetto tridimensionale della alterazione posturale).

Linee di Barrè: filo a piombo per il controllo della postura sul piano frontale e sagittale (Lazzari.E. da 'Riabilitazione Orale', di R. Ciancaglini, Ed. Masson, 1999)

 Ad ogni condizione morfologica corrisponde una particolare condizione dinamico-meccanica che si giudica rilevando l'escursione articolare (entità e simmetria), le tensioni miofasciali, il tono e la forza muscolare (tipo, entità e simmetria).
 Ai sistemi di controllo e all'engramma posturale è affidato il compito di gestire l'equilibrio generale (ritmo posturale e relativi parametri stabilometrici: area, lunghezza, velocità, delle oscillazioni) e l'armonia delle traslazioni (movimento).
 
 I sistemi di "controllo posturale" ("capteur" della postura) vengono tradizionalmente riferiti ai seguenti apparati:

  · vestibolare
  · visivo (oftalmologico)
  · propriocettivo
  · esterocettivo (pianta del piede)
 
 
 Il ruolo del sistema stomatognatico (occlusocranio-mandibolare) quale stazione di controllo e modulazione della postura è oggetto di notevoli controversie.
 Secondo indirizzi di medicine olistiche (osteopatia, kinesiologia applicata ecc.) esso costituirebbe una stazione di controllo posturale di primaria importanza, crocevia di influenze "ascendenti" e "discendenti" dall'occlusione.
 Secondo una interpretazione più aderente alla medicina clinico-sperimentale esso potrebbe partecipare attivamente alla fisiologia e fisiopatologia degli adattamenti posturali, principalmente mediante la complessa biomeccanica dell'osso ioide (strettamente connesso funzionalmente al rachide cervicale), e ai compensi asimmetrici neuromuscolari posti in atto dai muscoli occlusori della mandibola (parafunzioni/contrazioni asimmetriche isometriche di masseteri e temporali).
 

Note di fisiologia della postura del capo in rapporto al rachide
 Nella fisiologia della postura del capo vanno considerati la struttura sotto il profilo statico e dinamico (componenti osteoarticolare e muscolotendinea), i sistemi di controllo, il programma e i fenomeni di interazione e intercorrelazione (componenti neurofisiologiche).
 Presupposto essenziale per la comprensione dell'assetto posturale generale e della testa è la conoscenza dell'azione sul corpo umano delle forze esterne, in particolare della forza di gravità e delle forze interne che gestiscono le posizioni.
 Se il corpo in ortostasi è inclinato, si verificano contratture dei muscoli atte a contrastare un cedimento della struttura.
 
 In posizione seduta, nella dinamica posturale, vengono esclusi gli effetti derivanti dagli arti inferiori.
 In posizione clinostatica o nelle posizioni oblique l'effetto della forza di gravità è diverso e di ciò si deve tenere conto nella analisi funzionale.
 Tale considerazione vale in particolare per il capo, tenuto conto del peso dello stesso e delle labili capacità di controllo del collo.
 La posizione della testa è una componente dell'assetto generale ed è definita dalla "norma posturale" (vedi paragrafo precedente).
 
 Ogni disallineamento del capo crea disarmome e asimmetrie di tensione dei muscoli del collo, diverse in relazione al tipo di deviazione.
 Queste tensioni si collegano ad altre dei muscoli del tronco sottostanti e dei muscoli facciali e masticatori soprastanti ed agiscono deformando le strutture.
 In posizione ortostatica si fa riferimento al filo a piombo da cui derivano le linee di Barrè e le perpendicolari parallele al suolo.
 Il filo a piombo individua il riferimento alla forza di gravità. Senza questo riferimento l'allineamento non ha significato posturale.
 
 Ogni deviazione dalla "norma" che ecceda la capacità di compenso del sistema posturale, comporta alterazioni della forma, tensioni anomale, sovraccarichi e l'instaurarsi di asimmetrie morfologiche e dinamiche che si trasmettono per necessità funzionali a strutture vicine e lontane (adattamenti e compensi).
 Di estrema importanza sono i riflessi tonici del collo.
 Essi si possono verificare per ogni disassamento del collo e si trasmettono a catena fino a raggiungere in molti casi la base di appoggio.
 
 Disassamenti, tensioni e sovraccarichi sono causa di deformazione dei tessuti plastici, di mutazione della tipologia muscolare, di degenerazione dei tessuti (fibrosi muscolare, artrosi, ecc.) e di modificazione dell'engramma posturale.
 L'apparato odontostomatologico entra nella fisiologia del controllo posturale per la sua relazione anatomoembriologíca e reflessologica con gli altri organi di derivazione meckeliana e con il rachide cervicale, anche se il suo preciso ruolo gerarchico tra gli organi recettori ("capteur") di perturbazioni posturali è ancora da precisare.


 
 
Note di eziopatogenesi dei disordini posturali del capo (nosografia)
 Le deviazioni dell'assetto del capo dalla norma possono dipendere da:
 
  · cause intrinseche:
    - congenite
    - scheletriche (per es. Klippel Feil)
    - muscolari (per es. torcicollo miogeno connatale)
    - cutanee
 
  · cause acquisite:
    - patologiche (per es. miositi, artriti, artrosi)
    - traumatiche (per es. ematomi, strappi, fratture, esiti cícatriziali con retrazioni cutanee, ecc.)
 
  · cause estrinseche:
    - oftalmologiche (disallineamento del capo per compensazione riflessa alla formazione di immagini doppie o non corrette)
    - neurologiche (discinesie da paralisi fiaccide o spastiche)
    - otoiatriche
    - odontostomatologiche
 
  · disordine posturale globale (costituzionale, da abitudini viziate, da posizioni di lavoro o studio, da attività sportive ecc.)

 
 Il torcicollo intrinseco normalmente non è correggibile passivamente o attivamente. Si verificano pertanto compensi in altre parti della struttura ai fini di un recupero della corretta posizione della testa (asse bipupillare) e ne derivano tensioni e sovraccarichi.
 Il torcicollo oftalmologico è correggibile passivamente e attivamente ma è necessario agli effetti funzionali. Esso comporta contrazioni o contratture dei muscoli del collo atti a mantenere la posizione.
 Si verificano traslazioni dei disordini a distanza (riflessi tonici del collo), tensioni, sovraccarichi.
 

1 Inclinazione/asimmetria del piano occlusale in soggetto con asse bipupillare correttamente orientato	2 Misurazione della inclinazoione del piano occlusale rispetto all'asse orizzontale	3 Orientamento 'posturale' naturale ('natural head position') dell'asse bipupillare. Si nota l'inclinazione asimmetrica dell'asse bipupillare (asimmetria posturale cranio cervicale)

 
 
ESAME CLINICO STRUMENTALE DELLA POSTURA
Protocollo semplificato

Protocollo di indagine
 
  · Morfologica:
    - allineamento generale in relazione alle linee di Barrè;
    - Rx di rachide e bacino in toto in ortostasi con metodologie mirate (eventuale);
    - ricerca allineamento capo/asse spalle/asse bipupillare;
    - Rx della cerniera occipito-cervicale.
 
  · Dinamica:
    - studio dell'entità e simmetria dei movimenti del rachide (cervicale);
    - esame funzionale della cerniera occipito-cervicale;
    - analisi di tono, tensione, dolorabilità dei muscoli cervicali e dei trapezi, simmetria;
    - Rx dinamica del rachide cervicale.
 
  · Funzionale:
    - test di Romberg;
    - test di Fukuda (occhi chiusi e occhi chiusi con rulli di cotone in occlusione o con bite, attuando deviazioni del capo che di norma determinano deviazione della marcia);
    - esame posturometrico/stabilometrico (occhi aperti occhiali/senza occhiali, occhi chiusi; con cotone o con bite; attuando deviazioni del capo: i disordini conseguenti vengono trasmessi alla base d'appoggio). Analisi dei valori indici di asimmetria;
    - elettromiografia/elettroencefalogramma/ED;
    - esame funzionalità oculare: nistagmo convergenza. Cover test.
 
 
Esame semplificato

    - allineamento (foto con filo a piombo);
    - mobilità del rachide cervicale/del tono muscolare del collo/dolorabilità/esame della cerniera: palpazione;
    - esame della funzionalità oculare: nistagmo/convergenza;
    - Rx dinamico-cervicale e della cerniera occipito-cervicale (tele Rx antero-posteriore, isteroisterale, obliqua, flesso-estensionale, transorale);
    - test di Romberg e Fukuda (occhi chiusi/occhi chiusi con cotone o bite in occlusione); 
    - esame posturometrico/stabilometrico (occhi aperti/occhi chiusi/occhi chiusi con bite o cotone in occlusione/eventualmente con deviazione del capo).



Esame clinico 
L’esame clinico è composto da:
 
a) ispezione
b) valutazione della mobilità attiva e passiva
c) palpazione cutanea e muscolofasciale
 
 Il paziente viene esaminato nelle varie posizioni di riferimento (in piedi, seduto, supino e prono).
 L’esame clinico costituisce un primo screening del paziente ed ha lo scopo di individuare i distretti disfunzionali che meritano un approfondimento valutativo effettuato successivamente tramite specifici tests manuali. 
 Tali tests permettono di inquadrare il tipo di disfunzione, decidere il tipo di terapia, la cronologia dell'approccio e di identificare i vettori lungo i quali applicare le forze correttrici in fase di manipolazione (Basmajian et All. 1993) (biblio 33).
 
 
1) Esame in posizione eretta
 
 Viene condotto a partire dall'osservazione del soggetto rispetto ad un filo a piombo:
 
 - di fronte si esamina la linea bipupillare, la linea bisacromiale e quella bisiliaca, i triangoli della taglia, l'allineamento dei segmenti degli arti inferiori evidenziando la presenza di ogni alterazione posturale che si sviluppi sul piano frontale
 
 - di profilo si esamina il valore delle curve del rachide sottolineandone l'eventuale aumento o diminuzione, il grado di anti-retroversione del bacino e l'allineamento dei segmenti rispetto all'ipotetica linea di gravità costituita dal filo a piombo che allinea il meato acustico esterno all'acromion e attraversa il corpo passando poco posteriormente al centro di rotazione dell'articolazione coxo-femorale, poco anteriormente alcentro di rotazione del ginocchio e dell'articolazione tibio-tarsica
 
 - posteriormente si confermano le impressioni registrate all'esame di fronte e si valuta l'allineamento di cranio e sacro rispetto al filo a piombo. Secondo alcuni Autori tale osservazione potrebbe già fornire importanti indizi rispetto alla predominanza di un distretto (lombo-sacrale o cranio-cervicale) nel determinismo della sintomatologia disfunzionale (Gagey e Weber, 1995) (biblio 34)
 
 Si passa quindi alla valutazione della mobilità globale con una manovra attiva in rotazione che coinvolge anche gli arti inferiori e della mobilità segmentaria evidenziando eventuali restrizioni o asimmetrie del range of motion (Dvoràk e Dvoràk, 1986) (biblio 32) a carico delle articolazioni sacro-iliache (test di Piedallu o pollici ascendenti e stork leg test) e della colonna lombare (anteflessione e lateroflessione passiva).
 
 Particolarmente significativo è il test di lateroflessione che permette di evidenziare una restrizione anche a carico della rotazione, essendo il movimento di lateroflessione sempre accoppiato a rotazione controlaterale ed estensione (White e Panjabi, 1978) (biblio 35).
 
 In fase di correzione, tests più precisi permetteranno di quantificare la restrizione rispetto a ciascun asse e piano di movimento e di mettere in atto tecniche correttive precise ed efficaci.
 Nella valutazione della flessione si presta particolare attenzione a zone di lordosi a carico del rachide (principalmente toracico) nonché a disallineamenti e a rotazioni anomale dei segmenti degli arti inferiori. 
 

Esame del soggetto: visione di fronte (secondo M. Testa)	Esame del soggetto: visione di profilo (secondo M. Testa)	Esame del soggetto : visione da dietro (secondo M. Testa)	Valutazione globale della rotazione (secondo M. Testa)

Tecnica di esecuzione dello 'stork leg test' (secondo M. Testa)	Valutazione della anteflessione (secondo M. Testa)	Valutazione della latero flessione (secondo M. Testa)

2) Esame in posizione seduta
 
 Dopo una rapida osservazione del soggetto di fronte, profilo e retro, si ripete il test di rotazione globale, la flessione anteriore prestando attenzione alle zone di lordosi e il test dei pollici ascendenti, confrontando i risultati con quanto appena osservato con il soggetto in piedi.
 A ciò fa seguito il test di mobilità toracica che valuta la lateroflessione accoppiata alla rotazione omo o controlaterale (a seconda del livello testato) e l'end feel di ogni singolo segmento.
 

Tecnica di esecuzione del test di 'ascensione dei pollici' (secondo M. Testa)	Valutazione delle latero flessione e rotazione toracica con 'end feel '(secondo M. Testa)

3) Esame in posizione supina
 
 In tale posizione viene valutata la mobilità cervicale dapprima con una manovra globale di rotazione e quindi, tramite una manovra di lateroflessione viene indagata la funzionalità del distretto cervicale inferiore; a tale livello la lateroflessione è sempre associata a rotazione omolaterale ed estensione (White e Panjabi, 1978) (biblio 35).
 Il tratto cervicale superiore, fondamentale per l'importanza che riveste nella regolazione posturale e per le strette connessioni anatomo-funzionali con il distretto stomatognatico, viene analizzato tramite due specifici tests (Greenman, 1989) (biblio 30).
 
 Il primo, che evidenzia restrizioni della mobilità a carico delle articolazioni tra CI e C2, è costituito da una manovra in rotazione effettuata mantenendo il capo del soggetto in anteflessione, così da impedire movimenti nel rachide cervicale inferiore.
 La rotazione viene effettuata visualizzando l'asse costituito dal dente dell'epistrofeo. Il secondo test valuta il distretto occipite-atlante.
 In tale distretto la lateroflessione è sempre associata ad una rotazione controlaterale.
 La lateroflessione viene indotta dall'operatore tramite una traslazione del capo del soggetto.
 
 Si passa quindi alla palpazione muscolare e si ricercano eventuali punti dolenti (trigger points) indici di una disfunzione muscolare o a carico delle articolazioni funzionalmente collegate a quel gruppo muscolare (Travell e Coll., 1983; Simons e Travell, 1989) (biblio 36,37).
 La palpazione si effettua sui muscoli suboccipitali, sui paravertebrali cervicali, sullo sterno-cleido-occipito-mastoideo, sul trapezio superiore, sugli scaleni e a carico di diaframma, psoas e piramidale.
 

Valutazione della rotazione cervicale glòobale (secondo M. Testa)	Valutazione della latero flessione cervicale (secondo M. Testa)

Manovra di valutazione della rotazione specifica tra atlante e ed epistrofeo (secondo M. Testa)	Manovra di valutazione della mobilità tra occipite e atlante (secondo M. Testa)

Palpazione del muscolo sterno cleido occipito mastoideo (secondo M. Testa)	Palpazione dei muscoli scaleni (secondo M. Testa)

Palpazione del muscolo psoas iliaco (secondo M. Testa)

4) Esame in posizione prona
 
 Si effettuano i tests di densificazione o del rimbalzo a carico delle articolazioni sacro-iliache: l'operatore effettua delle spinte elastiche coplanari all'articolazione e registra la qualità della risposta (rimbalzo) fornita dal complesso capsulo-legamentoso; modificando la linea di spinta, si può utilizzare tale test anche per la valutazione del i distretto lombare. Si effettua la palpazione dei tessuti paravertebrali cutanei, per identificare zone distrofiche (cellulitiche) indice di sottostante disfunzione somatica. Da ultimo si esegue la palpazione dei muscoli paravertebrali profondi lombari e toracici.
 
 Le risultanze della batteria di tests precedentemente descritte, permette all'operatore di identificare la/le zone disfunzionali e di procedere a valutazioni più approfondite al fine di:

1) localizzare il sito algogeno e la struttura in lesione (muscolo, capsula, legamento, eccetera)
2) collegare la disfunzione al quadro sintomatologico riferito dal paziente
3) attuare la strategia terapeutica manipolativa o rieducativa più efficace, nel rispetto del progetto terapeutico interdisciplinare
 

Tecnica di esecuzione del test di rimbalzo (variante lombare) (secondo M. Testa)

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