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ATTUALITA’ DEL PROBLEMA

Sebbene le evidenze anatomiche supportino l’ipotesi d’interrelazioni tra occlusione, relazione cranio-mandibolare e postura, il contributo più rilevante è fornito da evidenze clinico-sperimentali che hanno evidenziato la presenza di rapporti tra il distretto stomatognatico, cervicale e la postura in generale dal punto di vista anatomo-funzionale, neurofisiologico (indagini su animali) e clinico.
Tali ipotesi necessitano comunque di un approfondimento critico mediante indagini su soggetti privi di patologia e indagini cliniche controllate con caratteristiche longitudinali.

I riscontri suddetti spingono ad introdurre nell'approccio clinico al paziente una valutazione interdisciplinare basata su analisi occlusali e su metodi clinici e strumentali di esame del distretto cranio-cervicale, del rachide e della regolazione posturale in generale.

ANALOGIE TRA OCCLUSIONE E POSTURA (sistema occlusale e sistema posturale)

Postura tipica dell'ipercinesia vocale (da Landeau)

Postura tipica dell'astenia vocale (da Landeau)

Soggetto con habitus astenico (da Le Huche)

Soggetto con stazione eretta 'contratta' (da La Huche)

Soggetto con attitudine verticale corretta (da Le Huche)

da 'Voce e Postura' di Rossi M. ((da Postura, Occlusione e Rachide, Funzione, Disfunzione, Riabilitazione, di H.M. Da Cunha, A. Cesarani, R. Ciancaglini, E. Lazzari. P. Sibilla: Ed. CPA 1992.)

Se consideriamo la definizione di “occlusione” e cioè di rapporto tra elementi di arcate dentarie antagoniste possiamo trovare alcune analogie con la definizione di “postura” intesa come relazione tra segmenti scheletrici.
Entrambe queste definizioni appaiono tuttavia sterili in termini biologici se non viene precisato , il significato che postura e occlusione assumono ai fini della realizzazione di un progetto funzionale.
Tale progetto può essere identificato nel caso dell'occlusione dentale, nella necessità di stabilizzare la mandibola e nell'esecuzione di attività motorie masticatorie ed extramasticatorie.

Nel caso della postura il fine si identifica col mantenimento dell'equilibrio (contro la forza di gravità) nella stazione eretta (statica) e nell'esecuzione di attività motorie (cinematica).
Il concetto di “normale” o “fisiologico” per il sistema posturale e per quello occlusale mette in evidenza un'ulteriore analogia tra questi due sistemi, in quanto, per entrambi, non è accettabile come fisiologico ai fini di un giudizio clinico-diagnostico un modello morfologico o funzionale ideale o normale in senso puramente statistico (modello prevalente).


Soggetto asintomatico con doppia occlusione "centrica". Si noti il rimodellamento condilare nella radiografia dell'articolazione temporomandibolare di destra (immagine superiore) conseguente alla mediotrsione condilare provocata dal duplice appoggio in centrica.

Esempio di occlusione normale

La perdita dell'ingranaggio dentale (occlusione intercuspidante) è tipica delle occlusioni "naturali" nelle popolazioni non civilizzate. Materiale archeologico: reperti Anglosassoni di uomo del medioevo (A.E.W. Miles, 1958). Usura progressiva proporzionale al progredire dell'età.
18 yrs	25 yrs	32 yrs
36 yrs	44 yrs	53 yrs

Per normale o meglio fisiologico deve essere inteso a fini clinico-diagnostici un modello “adattato” risultante da una serie di stimoli morfogenetici che lo adeguano dinamicamente nel tempo all'ambiente con eventuali ampie devianze dalla norma statistica.
Da questa definizione di fisiologico (adattato) discende il concetto di patologico (disadattato o ‘scompensato’) ovvero affetto da segni di trauma obiettivabili clinicamente e strumentalmente.

Tali segni possono essere rilevati per il sistema occlusale a livello dentale, parodontale e artromuscolare mentre per la postura sono coinvolti il sistema muscolo-scheletrico-somatico, oculomotore e il sistema otovestibolare ma pure, secondo alcuni, il sistema occluso cranio-mandibolare.

Quando il sistema somatico-posturale generale e quello cranio-mandibolare che identifichiamo convenzionalmente con “l'occlusione” non si adeguano a un eccesso di richieste funzionali o non sopportano più, per molteplici cause, sollecitazioni funzionali normali, entrano in uno scompenso che porterà alla patologia (sovraccarico, usura, degenerazione, disfunzione) (Ciancaglini, 1992) (biblio 8).

In queste condizioni si manifestano inizialmente nei due sistemi somatico-posturale e occluso cranio-mandibolare, segni precoci di trauma che il clinico attento saprà interpretare tempestivamente in modo da rìcondurre il sistema entro i limiti di adattabilità.
Diverse analogie esistono ancora tra i due sistemi quando consideriamo le cause che possono provocare scompensi (stress, abitudini o particolari atteggiamenti, vizi posturali, parafunzioni, stili di vita che comportano sedentarietà, scorretta posizione nel lavoro, attività fisica inadeguata per difetto o eccesso ect).

MOTIVI DELL’APPROCCIO ALTERNATIVO

A fronte di un possibile incremento reale dei suddetti fattori patogenetici nella popolazione va pure ricordato come una iperdivulgazione e iperinformazione medico-scientifica può aver contribuito a sensibilizzare la popolazione inducendola a un aumento di attenzione verso il proprio corpo e a volte ad un eccesso di richieste di trattamento.

Per tutta risposta l'approccio medico-odontoiatrico tradizionale (ufficiale) fornisce a questa crescente istanza di salute e benessere, risposte non sempre adeguate.
Ne consegue che una certa percentuale di pazienti può rimanere del tutto o in parte insoddisfatta e alimentare una massa di pubblico, potenziale utente di approcci alternativi a quello medico-odontoiatrico tradizionale.

I cultori di queste discipline che potremmo definire “metamediche” (DMMA = discipline medico-metamediche alternative) e che definiscono “allopatica” la medicina ufficiale interpretano perciò un bisogno reale e lo coltivano con una sapiente miscela di ritualità ed esoterismo.
Essi dimostrano attitudine a una sicura ed efficace intercettazione e risoluzione del sintomo che risolvono in chiave sintomatica (palliativa).
A questo punto da una posizione di assoluto vantaggio relazionale si propongono quali primari interpreti dei problemi generali di salute e benessere del paziente.

Queste discipline “alternative” alle ufficiali hanno sicuramente il merito di avere vicariato il ruolo della medicina/odontoiatria ufficiale in problematiche quali il dolore cronico orofacciale e del rachide facendosi carico di una istanza reale, cioè il bisogno di salute e benessere di larga parte della popolazione


Schema teoretico rappresentante le interrelazioni tra le diverse componenti che controllano le funzioni vitali nella salute e nella patologia in accordo con i principi della chinesiologia applicata.	Discipline alternative e metamediche (DMMA) che si candidano a interpretare i rapporti fra occlusione e postura.

Corretta composizione dei rapporti interdisciplinari nell'ambito della problematica 'postura'

In questa visione “posturologica” dell'individuo mutuata da discipline olistiche come la osteopatia (craniale) la chinesiologia applicata, e la chiropratica, l’occlusione potrebbe avere un ruolo come via d'ingresso (anche se secondaria) di informazioni propriocettive nel sistema di controllo generale (sistema posturale).

EVIDENZE DI CORRELAZIONE TRA OCCLUSIONE E POSTURA

Quali evidenze scientifiche esistono a sostegno di questa presunta correlazione tra occlusione e postura?
Esistono considerazioni di ordine anatomico clinico e sperimentale a sostegno di questa ipotesi.

Basi Anatomiche
Rocabado per primo ha richiamato l'attenzione dei clinici sull'esistenza di rapporti anatomici e anatomo-funzionali molto intimi tra mandibola, muscoli sovraioidei e vertebre cervicali (C3) (Rocabado 1983) (biblio 9).
Questo rende ragione di un ruolo fondamentale dello ioide come anello di congiunzione nella fisiologia e patologia temporo-mandibolare-miofasciale e nei disordini del rachide cervicale.

Connessioni anatomiche tra il menisco, la capsula articolare dell'ATM e l'orecchio medio (disco malleolari) sono state dimostrate da molti autori fornendo una possibile spiegazione dei rapporti tra patologia dell'ATM e disturbi della sfera ORL che governa il controllo dell'equilibrio costituendo un ingresso principale dei sistema posturale (Pinto, 1962; Rodriguez Vazquez e Coll., 1993; Ciancaglini e Coll., 1994) (biblio 10,11,12).

Rodriguez Vaquez J.F.; Merida Velasco J.R.; Jimenez Collado J (da Postura, Occlusione e Rachide, Funzione, Disfunzione, Riabilitazione, di H.M. Da Cunha, A. Cesarani, R. Ciancaglini, E. Lazzari. P. Sibilla: Ed. CPA 1992.)

Feti umani (270 mm C-R). Fossa cranica media (F). Legamento sfenomandibolare (L). Legamento articolare del martello (A). Fibre posteriori del disco dell'articolazione temporomandibolare (D). Corda del timpano (N).	Feti umani (100 mm C-R). Squama dell'osso temporale (S) e dell'osso del timpano (T). Disco articolare temporomandibolare (D1). Cartilagine di Meckel (K). Tegmen tympani dell'osso temporale (P). Os goniale (O). Condilo della mandibola (C).

http://www.conciliocreative.com/dizzy/anatomy.html

Da non dimenticare inoltre l'origine embriologica comune di ATM e orecchio medio (cartilagine di Meckel 2° arco branchiale).
Un'ipotesi molto suggestiva che trova continue conferme per spiegare l'embricarsi di sintomi del collo, della faccia, della lingua, dell'ATM e delle porzioni dermatomeriche dei primi nervi cervicali, nella patologia artromuscolare di ognuno di questi distretti, è che gli impulsi trovino vie nervose di convergenza o di interconnessione a livello dei nuclei spinali (radice discendente del trigemino) (Bogduk e MarsIand, 1988) (biblio 13).

Evidenze cliniche
Considerazioni di ordine clinico suggeriscono una maggiore prevalenza di cervicalgie in pazienti che presentano problemi disfunzionali masticatori.
Peraltro una medesima correlazione non sembra essere stata evidenziata in soggetti che primariamente si rivolgono in visita per problemi cervicali in quanto questi ultimi mostrerebbero valori di prevalenza di segni e sintomi di disordini masticatori in percentuale equivalente a quella della popolazione generale (Clark, 1987; Lobbezoo e Coll., 1993; De Wijer e Steenks, 1995; Ciancaglini e Coll., 1996) (biblio 14,15,16,17).

Osservazioni cliniche e clinico-cefalometriche hanno posto in evidenza l'influenza reciproca tra postura cranio-cervicale e quella cranio-mandibolare con la diretta conseguenza di quest'ultima sull'occlusione. Una condizione paradigmatica è rappresentata dalla postura anteriorizzata del capo (forward head posture - FHP) tipica di soggetti con difetti visivi (miopia, astigmatismo, eccetera) (Kraus, 1988) (biblio 18).

A causa di questa condizione si determina un'accentuazione della lordosi del tratto superiore della colonna cervicale e una sua riduzione nel tratto inferiore; perciò la mandibola verrebbe sospinta passivamente in posizione retrusa con prevalenza dei contatti posteriori nell'occlusione.
L’anteriorizzazione del capo comporterebbe inoltre una serie di rimaneggiamenti a carico del tratto superiore e inferiore del rachide cervicale.


Rettileinizzazione del rachide cervicale con conseguente tensione sul digastrico/ osso ioide e sulla mandibola indirettamente (retrusione).	Corretti rapporti tra colonna cervicale, osso ioide/muscolo digastrico e mandibola.	Esagerata lordosi cervicale con detensione del muscolo digastrico, abbassamento dell'osso ioide e predisposizione alla protrusione mandibolare.


Dimostrazione del rapporto occlusione /rachide cervicale in relazione alle posture del capo in sagittale Si noti la predominanza dell'occlusione sui denti anteriori in flessione anteriore del capo (a sinistra) e la predominanza dell'occlusione sui denti posteriori in estensione del capo (a destra).

Un importante contributo a sostegno degli stretti rapporti fisiopatologici e biomeccanici tra rachide cervicale e distretto cranio-mandibolare è fornito dall'evidenza di comune riscontro che modificazioni acute nella funzionalità e nella sintomatologia in uno dei due sistemi intervengono durante, o immediatamente dopo, un trattamento di mobilizzazione condotto nell'altro distretto (Vig e Coll., 1980; Urbanowicz, 1991; Moya e Coll., 1994) (biblio 19,20,21).

Evidenze sperimentali
Sebbene le evidenze anatomiche e quelle cliniche supportino consistentemente l'ipotesi di interrelazioni tra occlusione, relazione cranio-mandibolare e postura, il contributo più rilevante anche se parziale è fornito dalle evidenze clinico-sperimentali.
Il dato più suggestivo relativo ai rilievi clinico-sperimentali depone per l'instaurarsi, in condizioni statiche, di una variazione del baricentro corporeo per la introduzione di una variazione del rapporto cranio-mandibolare (esempio introduzione di rulli di cotone a livello interocclusale) (Guidetti e Coll., 1991) (biblio 22).

Tali osservazioni mancano tuttavia di un protocollo di valutazione controllato a doppio cieco e del requisito essenziale di una documentata reversibilità del fenomeno a sostegno di un rapporto specifico di causa/effetto.
Osservazioni cliniche su una casistica patologica (pazienti affetti da disordini cranio-mandibolari) sembrerebbero evidenziare la normalizzazione dei parametri stabilometrici (variazione del baricentro corporeo) dopo l'interposizione di una placca occlusale (Guidetti e Coll., 1992) (biblio 22).
Interessante è pure l'osservazione che posizioni limite della mandibola sarebbero in grado di modificare il tono dei muscoli paravertebrali a livello di molteplici distretti della colonna (cervicale, dorso-lombare) (Valentino e Fabozzo, 1987) (biblio 23).

Le critiche che possono essere mosse alle suddette osservazioni clinico-sperimentali consistono principalmente nella scarsa rilevanza di riscontri effettuati in sessioni sperimentali acute (osservazioni immediate) al fine di fornire indicazioni sulla influenza e sul significato delle stesse modificazioni in un contesto clinico soggetto inevitabilmente a rimaneggiamenti e adattamenti morfofunzionali in una prospettiva a medio e lungo termine.
A questo riguardo e perciò allo scopo di chiarire il significato clinico-terapeutico di interventi sull'occlusione e sul sistema rachideo posturale in una prospettiva di reciproca relazione è infatti indispensabile disporre di osservazioni prospettiche e di periodi di osservazione non limitati a una sessione (clinico sperimentale).
Allo stato attuale i contributi sperimentali appaiono perciò limitati seppur suggestivi.

A questo riguardo assume un significato particolare lo studio condotto dal nostro gruppo su un campione di 28 soggetti adulti sani, con dentatura non abrasa, non affetti da patologie di rachide e di postura; tale indagine ha evidenziato che non esistono associazioni statisticamente significative tra una simmetria nei contatti dentali e le misure stabilometriche considerate relative alla postura, nelle differenti condizioni cranio mandibolari. (Orsini e Coll., 1996) (biblio 24).