Occlusione normale e fisiologica

Concetto dinamico dell'occlusione normale e della relazione centrica
 L'eruzione dei secondi molari, che avviene in genere a 12 anni comporta l'assunzione da parte delle arcate dentarie di un assetto pressochè definitivo. In ciascun individuo questo evento si conclude con l'acquisizione di un modello di occlusione che, salvo rare eccezioni, non subisce modifiche durante e dopo l'eruzione del dente del giudizio (biblio 3).

Traiettorie dello ‘stress’ prodotto dalla occlusione in massima intercuspidazione in un modello tridimensionale di analisi degli elementi finiti (FEM)(intensità decrescenti dal rosso al blu)

La posizione dei denti nelle arcate, sebbene giunga in questa epoca ad una tipologia tendenzialmente stabile è soggetta a molteplici forze destabilizzanti alle quali il rapporto intercuspidale (massima intercuspidazione-occlusale centrica) tende ad opporsi per riprodurre un modello di occlusione.    Le forze naturali che agiscono sugli elementi dentali con effetto destabilizzante sono:  · la spinta accrescitiva residua dei mascellari  · la pressione esercitata da labbra e guance  · la pressione esercitata tra i denti in occlusione (deglutizione, serramento, ecc.)  · la pressione esercitata dalla lingua   La risultante di tali forze promuove in una dentatura naturale integra una debole migrazione mesiale delle quattro emiarcate ("mesial drift") che in alcuni soggetti assume rilevanza clinica con la chiusura degli eventuali diastemi o cone lieve affollamento dei settori incisivi.  Una serie di fattori parafisiologici o patologici possono aumentare o contrastare questa tendenza; ricordiamo tra questi la perdita di elementi dentari, la riduzione del supporto parodontale e le abitudini viziate o parafunzionali.

 Nella maggioranza dei soggetti tuttavia, una leggera migrazione mesiale della dentatura và considerata fisiologica quando si realizza apprezzabilmente nell'arco di alcuni decenni.
 Una serie di movimenti naturali della dentatura accompagnano questa migrazione (rotazioni, estrusioni, inclinazioni) ma la loro entità non è tale da renderli evidenti se non in seguito ad eventi pertubativi della occlusione (avulsione di un elemento prossimale, distale o antagonista, perdita di sostanza dentale o lesioni iatrogene).
 
 Il concetto di stabilità dell'occlusione ha perciò una validità non assoluta, ma che si può assumere come reale se rimaneggiamenti minimali avvengono in un lasso di tempo molto lungo, tale cioè da consentire alle componenti occlusali del sistema masticatorio (parodonto, articolazioni e muscoli masticatori) di adeguarvisi progressivamente.
 Per occlusione si intende il rapporto statico tra i denti di arcate antagoniste. Il termine di disclusione si riferisce invece all'aspetto dinamico di tale rapporto.
 
 Sebbene molteplici indirizzi di Scuola abbiano teorizzato la necessità di un modello "ideale" di occlusione per la ricostruzione protesica (occlusione organica, occlusione bilanciata, occlusione funzionalmente generata, ecc.), nessuna evidenzia scientifica è stata tuttavia prodotta a sostegno di una superiorità di tali modelli al fine di preservare la salute del sistema occluso-masticatorio.
 
 L'occlusione in dentatura naturale non corrisponde ad alcuno dei modelli suddetti e si distribuisce in modo non omogeneo anche se tendenzialmente simmetrico sui diversi elementi dentari dei due antineri. Contatti più o meno marcati (sopracontatti e infracontatti) si realizzano tra i diversi elementi delle arcate in numero generalmente non superiore ad 80.
 

Analisi densitometrica della scala dei grigi rilevata mediante acquisizione fotografica della superficie occlusale di un molare sottoposto a usura occlusale per sette giorni.(Ciancaglini e coll. 1997)

Analisi profilometrica digitale della superficie occlusale (Brossa e coll. 1997)

L'abrasione degli elementi dentari che aumenta con l'età tende ad aumentare il numero e la superficie dei denti in contatto antagonistico modificando sensibilmente anche il modello di disclusione (guide di gruppo subentrano alle guide canine nei movimenti di lateralità).
 
  Questo modello normale di occlusione può essere facilmente studiato nella popolazione generale con dentatura indenne con criterio epidemiologico statistico.
 
 Modelli occlusali sensibilmente difformi rispetto ai modelli normali precedentemente descritti si riscontrano abitualmente in soggetti del tutto privi di patologia occluso-masticatoria.
 Tali sistemi rispondono in modo soddisfacente a richieste funzionali normali mentre possono entrare in scompenso per richieste abnormi (bruxismo) o in seguito a eventi perturbanti (modificazioni del modello occlusale, trauma).
 Tale criterio di giudizio del modello occlusale che si pone in relazione a esigenze funzionali del sistema anziché ad un preordinato modello geometrico (occlusione ideale) o probabilistico (occlusione normale) definisce la occlusione fisiologica e cioè adattata.
 
 Tale adattamento và inteso sia in senso funzionale che strutturale, essendo forma e funzione strettamente interconnesse nel sistema occluso masticatorio fin dal periodo morfogenetico.
 Se per "occlusione fisiologica" si intende qualunque modello di occlusione che si dimostri funzionalmente e strutturalmente adottato (esente da patologie) ne discende quella in cui sono riscontrabili segni di disadattamento morfofunzionale (segni di trauma).
 
 Quando il soggetto è in posizione eretta o seduta le arcate dentarie non entrano in un rapporto di intercuspidazione (occlusione centrica) ma si attestano in un rapporto posturale mandibolare che le separa per circa 1, 5-2 mm (spazio libero interocclusale o "free way space").
 Tale postura è assicurata alla mandibola dalla pressione negativa che si realizza per l'effetto ventosa della lingua sul palato (Spazio di Donder) e dalla azione antigravitaria dei muscoli elevatori tonici (temporali anteriori). Questo rapporto intermascellare si definisce "relazione craniomandibolare posturale"(biblio 16).
  

Valutazione del riflesso inibitorio (silent period da tooth tapping). Analisi elettromiografica all'oscilloscopio digitale

 Il contatto occlusale che si stabilisce in risposta alla richiesta di portare repentinamente i denti in antagonismo (atto balistico), realizza una occlusione posturale che è in evidente rapporto con la situazione spaziale della mandibola.
 Essa è influenzata sia dai fattori intrinseci precedentemente illustrati, che della forza di gravità e dipende perciò dalla inclinazione della testa del soggetto (prevalenza posteriore per capo in flessione dorsale e prevalenza anteriore per capo in flessione ventrale).
 

Dimostrazione del rapporto occlusione /rachide cervicale in relazione alle posture del capo in sagittale  Si noti la predominanza dell'occlusione sui denti anteriori in flessione anteriore del capo (a sinistra) e la predominanza dell'occlusione sui denti posteriori in estensione del capo (a destra).

 Il concetto di centrica ricorrente in ortopedia mandibolare e odontostomatologia va a nostro avviso identificato con l'attributo di riproducibilità.
 Perciò è razionale la definizione di centrica per l'occlusione in massima intercuspidazione (occlusione centrica, occlusione abituale), mentre resta incerto il significato che molti attribuiscono alla relazione centrica intermascellare.
 
 Le relazioni craniomandibolari (intermascellari) che possono essere assunte in modo riproducibile (relazioni "centriche") sono a nostro avviso le seguenti:
 · attive:
    1. relazione craniomandibolare posturale (centrica posturale), ripetibile quando il sistema occluso masticatorio è soggetto ad un controllo neuromotorio fisiologico e il dispositivo propriocettivo articolare e artromuscolare è indenne
    2. relazione craniomandibolare artrocinematica (centrica artro-cinematica),punto di partenza e di ritorno dei movimenti eccentrici (in assenza di discinesie) registrata con dispositivi intra o extra orali senza manipolazione
 · passive:
    1. relazione craniomandibolare restrusiva (manualmente indotta)
    2. relazione craniomandibolare artrocinematica (centrica artro-cinematica),punto di partenza e di ritorno dei movimenti eccentrici ( in assenza di discinesie) registrata con dispositivi intra o extra orali con manipolazione
 

Manipolazione per posizionare la mandibola in relazione centrica e discrepanza occlusale indotta da tale manovra tra occlusione in centrica e massima intercuspidazione.
Sopra: si notano le interferenze occlusali evidenziate da colore rosso (prematurità) e blu (contatti centrici).

 La nozione di centrica, avulsa da una definizione contestuale quale una di quelle sovraesposte non trova giustificazione razionale e appartiene ad una concezione meccanicistica dell'occlusione ampiamente superata dalle cognizioni attuali di fisiologia e biologia del sistema masticatorio (biblio 17,18,19,20).
 

Occlusione normale 
 E' necessario differenziare concettualmente l'occlusione normale da quella patologica. L'occlusione normale, cioè quella statisticamente prevalente, è caratterizzata dalla presenza di un numero medio di punti di contatto che si differenzia nettamente per difetto rispetto ai 144 suggeriti dalla teoria dell'occlusione organica (biblio 21,22).
 E' chiaro che le teorie dell'occlusione organica e bilanciata rispondono a delle esigenze di tipo operativo-clinico, ma non sono traducibili in norma e, soprattutto, non consentono di discriminare condizioni fisiologiche da quelle patologiche.
 
 Se si considerassero insufficienti i circa 70 o 80 punti di contatto, che sono stati rilevati come numero massimo (Ehrligh J.e Taicher S.)(biblio 23) e che rappresentano comunque solo la metà rispetto ai 144 suggeriti da Stuart, ci si rende conto che la quasi totalità della popolazione dovrebbe essere sottoposta a riabilitazione occlusale (biblio 21,22).
 Nella dentatura naturale occorrono criteri clinici per sapere che tipo di protocollo riabilitativo impostare per recupero del minimo numero sufficiente piuttosto che del massimo possibile di contatti occlusali.
 
 In una indagine epidemiologica su 28 allievi del corso di laurea di Odontoiatria condotta dalla nostra Scuola, si è valutato quanti punti di contatto avessero soggetti con dentatura naturale, senza riabilitazioni protesiche o altre patologie dentali e si è rilevato che i contatti possiedono innanzitutto diversa intensità.
 Il legamento parodontale, struttura di supporto, crea una mobilità intrinseca del dente in virtù della quale serrando i denti si può passare, in massima intercuspidazione, dal contatto semplice al sopracontatto (biblio 24).
 

 Per valutare la distribuzione dell'intensità dei contatti occlusali, in questo studio, venne chiesto ai soggetti di mordere il più stretto possibile delle striscette di cera spesse 0,5 mm.
 In rapporto alla traccia lasciata nella cera sono stati classificati i contatti come normali, sovra od infracontatti, rispettivamente quando si notò una traslucenza, quando è avvenuta la completa perforazione , o quando la cera si è leggermente assottigliata, ma non perforata.
 Nella popolazione esaminata la media del numero totale dei contatti è risultata 38.0 (con una deviazione standard di 10).
 
 Inoltre, la distribuzione dei contatti su ogni dente ha messo in evidenza che nell'occlusione normale naturale non tutti i denti hanno lo stesso valore in termini di stabilizzazione.
 Alcuni denti hanno un'area di distribuzione dei contatti decisamente più ampia quindi hanno una dignità, dal punto di vista della funzione occlusale, superiore ad altri.
 Si è notato che la più elevata prevalenza dei contatti occlusali si verifica sui primi molari (27.2%) e diminuisce in modo uniforme muovendosi medialmente (6,7% su incisivi centrali).
 

Spostandosi distalmente al primo molare, si può notare una ulteriore diminuzione della prevalenza dei contatti (24,5% sui secondi molari).
Pertanto i primi molari sembrano rappresentare un elemento funzionale che supera le altre unità dentali per importanza e la perdita di questi elementi nell'ambito della statica e dinamica occlusale sembrerebbe avere un significato invalidante estremamente superiore rispetto alla perdita di altri elementi (secondi molari compresi).    Di ciò va tenuto conto nelle scelte operative e strategiche per il ripristino strutturale e funzionale dei primi molari perché potrebbe comportare conseguenze anche dal punto di vista medico legale.    Osservando la curva distributiva dei contatti suddivise per differente intensità, si può notare che le stesse modalità interessano i normo, sovra ed infracontatti.  Quanto detto conferma che le arcate occludono secondo precise regole statiche nella dentatura normale.	Distribuzione dei contatti normali in un campione non selezionato di popolazione (dal molare all’incisivo)
Tale modello, evidentemente, si discosta significativamente sia qualitativamente che quantitativamente da quello teorizzato dalla gnatologia tradizionale.

 
 
Occlusione fisiologica
 Se il modello organico di occlusione appare inadeguato, in quanto estraneo alla norma (occlusione naturale), ancora più limitata appare la sua utilità alla luce delle evidenze scientifiche che si vanno accumulando sull'individualità dell'occlusione.
 
  Infatti sono acquisizioni scientifiche non oggetto di controversie:
  · la dinamicità dell'occlusione in rapporto alla morfoplasticità continua dei mascellari (rimodellamento)
  · l'esistenza di uno schema motorio funzionale centralmente generato (a livello corticale) per le attività occluso-masticatorie, solo modulato dalle afferenze periferiche
  · la specificità delle attività parafunzionali, sia per tipologia che per frequenza e intensità (biblio 2)

 Qualunque sia il criterio utilizzato per l'analisi dell'occlusione o lo schema adottato per il suo ripristino, l'obiettivo ultimo coincide con un'occlusione fisiologica, cioè priva di stress e di fattori di trauma per le componenti del sistema masticatorio.
 Il riscontro di segni di trauma da occlusione rappresenta perciò il solo criterio per giudicare fisiologica o patologica un'occlusione.
 
 In assenza di tali segni non siamo perciò autorizzati a definire patologica una occlusione anche se essa è difforme da un modello "ortognatico" e se incorpora fattori potenzialmente ma non effettivamente traumatogenici (interferenze bilancianti, "cross bite", "open" o "deep bite" ecc.).
 Va comunque osservato che tali fattori sono stati segnalati come correlati a un rischio aumentato in indagini trasversali che ne hanno evidenziato l'associazione con una maggiore prevalenza di segni e sintomi disfunzionali (Pullinger e Seligman, 1993) .
 
 I segni di trauma possono essere presenti a livello dento-parodontale o artromuscolare, con diverse modalità espressive (biblio 25):
  · dento-parodontale:
         clinici 
            a) mobilità 
            b) migrazione 
            c) faccette di usura
         radiologici/anatomopatologici
            a) allargamento dello spazio parodontale
            b) difetti ossei/lesioni combinate (infiammazione più trauma)
            c) degenerazione ialina
  · artromuscolare:
         clinici
            a) disordini temporo-mandibolari
            b) algie oro-facciali
            c) impronte linguali/geniene
         radiologici/anatomopatologici
            a) rimodellamenti
            b) degenerazione (artrosi)
            c) fibromiosite dei muscoli masticatori
  

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