Parafunzioni occlusali

Definizione di bruxismo
Per Bruxismo si intende l'abitudine di serrare o digrignare i denti.
Il bruxismo rientra in quell' insieme di attività orali definite 'parafunzioni' (attività parafisiologiche) estranee cioè al soddisfacimento delle necessità primarie e pertinenti alle fimalità del sistema occluso masticatorio (deglutizione, fonazione, masticazione, equilibrio posturale oro facciale etc.)

1. Parafunzione in latero protrusione (serramento con incisivi in contatto asimmetrico). Usura circoscritta iniziale per attrito.	2. Usura dentale circoscritta ma più mercata che nel caso della fig. 1 per parafunzione in protrusione.
3,4. Usura dentale per attrito in caso di bruxismo dinamico (digrignamento). La perdita di sostanza dentale è discreta e indicativa del tipo di parafunzione (latero protrusiva)
5,6. Usura di moderato grado per attrito dovuto a bruxismo a carico dei denti premolari e molari con preservazione dei denti anteriori superiori dove è allestito un restauro ceramico
7,8. Usura dentale di notevole grado per attrito dovuto a bruxismo dinamico (digrignamento) con notevole usura dei denti premolari e molari
9. Moderata perdita di sostanza dentale per attrito dovuto a bruxismo dinamico (digrignamento) (fig.10)	10. Perdita della dimensione verticale della faccia per marcata usura per attrito dentale dovuto a bruxismo (vedi fig.9)
11. Marcata usura dei denti dell'arcata inferiore per attrito dovuto a bruxismo (visione frontale)	12. Marcata usura dei denti dell'arcata inferiore per attrito dovuto a bruxismo (visione occlusale)
13. Notevole usura per attrito dovuto a bruxismo estesa a tutti gli elementi dentali dell'arcata inferiore	14. Completa perdita di sostanza dentale (erosione completa fino alla radice) con totale esposizione della polpa (nervo) dovuta a attrito per bruxismo.

Tipi di parafunzioni
Le parafunzioni più frequenti sono:
 - il bruxismo 
 - l'onicofagia e attività similari (abitudine di mordicchiare unghie, pellicine etc))
 - l'abitudine di succhiare labbra o guance
 - le 'parafunzioni linguali' (pressione/spinta isometrica della lingua sulle arcate dentarie in occlusione)

Tali parafunzioni sono spesso associate al bruxismo.
Le parafunzioni e il bruxismo in particolare possono essere in rapporto con il sonno o la veglia (erroneamente ci si riferisce perciò a bruxismo notturno e diurno).

Bruxismo/parafunzioni e artropatie temporo mandibolari
Si ritiene che le parafunzioni in generale e il bruxismo in particolare possano essere causa di artropatia temporo mandibolare anche se manca l'evidenza di un rapporto inequivocabile di causa effetto (Biblio 14).

Più evidente risulta invece il rapporto tra dolore artromuscolare al risveglio (miogeno in particolare) e bruxismo noitturno (biblio 1).
Una attività parafunzionale sperimentale prolungata (serramento dei denti per oltre 15 minuti)) di elevata intensità sembra essere in grado di scatenare molti dei sintomi che si osservano nelle cosiddette disfunzioni temporo mandibolari ( dolore dentale, dolore temporo mandibolare, cefalea, scatti e scrosci articolari)Una parafunzione prolungata può indurre dolore muscolare in una sessione 'acuta' (biblio 2).
Non sembra tuttavia possibile indurre tali condizioni con carattere di cronicità (prolungate nel tempo), neppure per sessioni sperimentali che durino per più giorni (biblio 3)(il dolore miogeno da sovraccarico può essere prodotto da ischemia o da lesione da microtrauma).

Epidemiologia del bruxismo.

Circa il 20 % della popolazione ha l'abitudine di serrare i denti da sveglio (bruxismo statico cosiddetto 'diurno')
Circa il 10 % della popolazione ha l'abitudine di serrare i denti durante il sonno (bruxismo statico cosiddetto 'notturno')
Dal 6 al 12 % (8% circa) della popolazione ha l'abitudine di 'digrignare' i denti (bruxismo dinamico cosiddetto 'notturno'). (biblio 4).

La prevalenza cresce con l'età fino ai 50 anni per poi decrescere con l'avanzare degli anni.

Non esiste significative differenza tra uomini e donne per il bruxismo dinamico (digrignamento) mentre sembra che le donne tendano a serrare i denti con maggiore frequenza (biblio 5) e prevalentemente durante il sonno mentre gli uomini da svegli.
In ogni caso, a differenza di quanto generalmente ritenuto dai dentisti sembra che la maggioranza dei soggetti parafunzioni da sveglio (circa il 65 %) e una minoranza solo durante il sonno (circa il 15%) o in entrambe le situazioni (circa il 20%) (biblio 6).

Eziologia delle parafunzioni.
E’ importante osservare che la causa del bruxismo diurno e notturno è probabilmente differente.
Si ritiene infatti che la parafunzione durante il sonno rappresenti una attività pressoché normale e interessa perciò soggetti sani anche se può essere notevolmente influenzata da condizioni parafisiologiche o patologiche quali
  - eventi stressanti
  - abuso di alcool
  - personalità patologiche, nevrosi e psicosi ,oligofrenie, s. di Down

 (biblio 7)
   

Il bruxismo o parafunzione durante il sonno viene interpretato come una risposta di ‘ attivazione ‘ (‘arousal response’) del sistema nervoso centrale associata cronologicamente ad altre manifestazioni analoghe (es. movimenti corporei, alterazioni della frequenza cardiaca e respiratoria, onde K-alfa nell EEG  (biblio 8): Esso comparirebbe prevalentemente nel passaggio tra fasi di sonno di differente profondità. (biblio 9).
I dentisti ritiengono generalmente che interferenze o alterazioni occlusali possano indurre bruxismo durante il sonno.
Non esiste tuttavia alcuna evidenza scientifica che supporti tale ipotesi.

La causa della parafunzione da svegli pur rimanendo ‘scientificamente’ ancora oscure può essere ragionevolmente ricercata tra generici fattori stressanti (ansia, nervosismo, concentrazione).

Il fattore causale invocato dai dentisti per spiegare la presunta insorgenza di parafunzioni e bruxismo in seguito ad alterazioni/difetti occlusali risiederebbe nella capacità di questi ultimi di stimolare in via riflessa i muscoli elevatori della mandibola (temporali e masseteri)attraverso i ‘recettori parodontali’.

Questa presunta spiegazione è assai controversa e conflittuale in quanto:

  - la stimolazione parodontale in sessioni sperimentali può indurre attivazione del massetere incisivo con stimolazione prolungata (biblio 10) o inibizione (jaw opening) (stimolazione breve e intensa) (biblio 11)

  - la stimolazione parodontale durante la masticazione induce attivazione per promuovere la masticazione stessa e poer coordinarla (feed back positivo)Durante la masticazione tuttavia un contatto sovraoccluso può indurre aumento o riduzione della forza occlusale: La inibizione EMG che si osserva su una interferenza in massima intercuspidazione sembrerebbe a sostegno della ipotesi inibitoria (riflesso difensivo)

L’introduzione di interferenze occlusali sperimentali (rialzi occlusali controllati) dell’ordine di circa 0.5 mm sembrerebbero indurre inibizione che si estingue in circa una settimana.

Alcuni autori (Kobayashi) (biblio 12) hanno riferito effetti locali (bruxismo nel sonno e discinesie masticatorie) e generali (aumento catecolamine e frequenza cardiaca e apnee) in soggetti con rialzi occlusali di anche solo 0.1 mm
Altri autori tuttavia non solo non hanno confermato questi dati ma hanno osservato una riduzione delle parafunzioni durante il sonno in seguito a inserimento di interferenze occlusali (biblio 13).

E’ probabile che la risposta a una interferenza occlusale nel senso di un aumento o diminuzione della parafunzione sia individuale (biblio 22).

"Homunculus" sensitivo secondo Penfield e Rasmussen, modificato da Ciancaglini-Jacovitti. Si noti che l'estensione della rappresentazione della faccia occupa nella corteccia sensitiva più della metà della sua superficie.

Non esistono percio prove del ruolo dei fattori occlusali nella genesi del bruxismo e in ogni caso il sistema nervoso centrale inteso come centro di vigilanza e di attività emozionali (attraverso principalmente il sistema libico), modulando la risposta motoria (facilitazione e inibizione dell’arco riflesso)) agli stimoli potrebbe avere un ruolo assai più rilevante dei fattori occlusali soprattutto in situazioni stressanti. L’attenzione (vigilanza occlusale) è un fattore primario nel determinare la percezione /amplificazione di uno stimolo modificando la soglia ‘tattile’ parodontale (dagli 8 ai 60 micron). Fondamentale è l’attitudine del soggetto a essere occlusalmente attivo (con arcate in frequente contatto occlusale e perciò a rischio per percepire elaborare e reagire a contatti interferenti occlusali) o occlusalmente passivo cioè con arcate in atteggiamento non occlusale, percio indifferente a eventuali interferenze occlusali. Spesso terapie odontoiatriche o occlusali possono indurre o esagerare atteggiamenti occlusalmente attivi e ‘orientare occlusalmente’ soggetti precedentemente passivi.La vigilanza e l’attenzione ‘patologica’ verso la propria occlusione può in taluni casi dare origine a disturbi definiti come ‘nevrosi occlusali’che generano un circolo vizioso caratterizzato da stress, parafunzione e sintomatologia artromuscolare.

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