APPROFONDIMENTI
 
 

Cefalee
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Cefalee: aspetti eziopatogenetici	Teorie classiche La cefalea è stata considerata espressione clinica di una disregolazione della nocicezione.  In accordo con la teoria vascolare o meccanica di Wolff la sintomatologia algica, che caratterizza l'attacco cefalalgico, sarebbe imputabile a modificazione del calibro vasale; in particolare il dolore sarebbe provocato dall'urto dell'onda sfigmica contro le pareti vascolari atoniche.    Questa teoria è stata abbandonata in seguito alla dimostrazione che una vasodilatazione extracranica generalizzata non causa dolore.  Alla teoria vascolare è stata contrapposta quella umorale o biochimica (Sicuteri, 1977), (biblio 26) la quale imputerebbe la genesi del dolore cefalalgico ad alcune sostanze plasmatiche (bradichinina, serotonina) responsabili di modificazioni del calibro e della permeabilità vasale che determinano a loro volta l'eccitazione degli algocettori perivasali.    La teoria umorale sarebbe inoltre in grado di spiegare la genesi dei deficit neurologici focali, che accompagnano l'aura tramite un aumento dei livelli plasmatici di serotonina responsabili di una vasocostrizione endocranica; la caduta dei livelli plasmatici della serotonina sarebbe invece responsabile della vasodilatazione extracranica che accompagna l'accesso cefalalgico.  Resta però da stabilire quale sia il primum movens della caduta della serotonina plasmatica e perché il dolore sia localizzato a un emicranio, quando le modificazioni biochimiche sono invece generalizzate.    Sicuteri (1979) (biblio 27) attribuisce la patogenesi del dolore dell'emicrania al difetto idiopatico dei sistemi di controllo della trasmissione degli impulsi dolorifici aventi come neurotrasmettitori la serotonina e le endorfine.  Il sintomo costante della cefalea è rappresentato dal dolore.  In base alla frequenza, alla durata e al ritmo di comparsa del dolore cefalico è stata proposta da Sicuteri una classificazione cronopatologica delle cefalee.    Nell'ambito della sindrome cefalalgica si distinguono cioé:    le cefalee infradiane: sono caratterizzate da accessi di durata di uno o due giorni distanziati tra loro da intervalli di giorni o settimane. Gli attacchi più violenti si associano ad ostruzione nasale, congestione congiuntivale, orripilazione e talvolta febbricola o febbre anche elevata (emicrania iperpiretica), fotofobia, fonofobia, nausea, spesso vomito e a volte diarrea. La sintomatologia tipica dell'accesso cefalalgico può essere preceduta da prodromi quali scotomi, parastesie, deficit motori;    le cefalee circa annuale (cefalea a grappolo o 'cluster headache'): è caratterizzata da cicli annuali (uno o due l'anno) specialmente durante le stagioni primaverili e autunnali di 40-60 giorni di crisi dolorosissime, di breve durata (20-60 minuti) che insorgono 1-3 volte al giorno spesso ad ore fisse;    le cefalee circadiana (quotidiana): è la forma più grave per il suo pesante influsso sulla sfera psicoemotiva del paziente e per le notevoli difficoltà terapeutiche;     le cefalee circadiana infradiana (mista): è un aggravamento della prima forma nella quale gli intervalli intercritici non sono liberi ma occupati da una cefalea continua di fondo. Teoria attuale  Attualmente i ricercatori hanno focalizzato la loro attenzione sul ruolo del cosiddetto ‘sistema trigeminale’ e sul ruolo della serotonina (mediatore chimico) come principali responsabili dell’insorgenza dell’attacco cefalalgico.  In condizioni normali, il sistema trigeminale veicola gli impulsi sensitivi della faccia e di parte della testa al sistema nervoso centrale, mentre la serotonina è il neurotrasmettitore chimico che regola l’invio del messaggio dolorifico nell’ambito del sistema trigeminale.  Nei soggetti con emicrania si ritiene che impulsi nervosi in origine dal cervello fuoriescano da quest’ultimo attraverso il sistema trigerminale (direzione centrifuga/antidromica).    Tali impulsi terminerebbero a livello dei vasi sanguigni meningei (membrane di rivestimento del cervello) provocandone tumefazione (gonfiore) e infiammazione.  A questo punto si genererebbe un impulso dolorifico in direzione del sistema nervoso centrale (cervello).  La conseguenza sarebbe la cefalea.    Soggetti affetti da emicrania mostrano che i livelli di serotonina calano significativamente durante le crisi cefalalgiche in coincidenza col gonfiore dei vasi sanguigni meningei.  Inoltre la maggio parte dei farmaci efficaci nel trattamento delle cefalee modificano i livelli plasmatici della serotonina o interferiscono nel transito dell’impulso dolorifico.  Alcuni agiscono con azione vasocostrittrice sui vasi sanguigni.    Un sempre maggior numero di specialisti tende ad accomunare emicrania e cefalea tensiva in una unica entità patologica con manifestazioni cliniche differenti (due varianti della stessa malattia).  La cefalea tensiva sarebbe la variante ‘lieve’ mentre la emicrania la variante più grave.  Il dato che maggiormente avvalora tale ipotesi è rappresentato dalla suscettibilità di entrambe queste forme a un numeroso gruppo di farmaci.    La forma a grappolo (Cluster Headache) si differenzierebbe invece per la sua natura ciclica e periodica come una una disregolazione del ritmi biologici cerebrali (cronobiologia) a sede ipotalamica.  In entrambe queste famiglie esisterebbe tuttavia una disregolazione dell’attività del sistema trigeminale/serotoninergico.  Alcuni ritengono che le cosiddette cefalee muscolo-tensive rientrano fra i quadri di dolore cranio facciale di pertinenza odontoiatrica, se dipendono da attività parafunzionali dei muscoli masticatori.  Tali cefalee hanno sede prevalentemente temporale (sindrome miofasciale) o temporo parietale e sono state considerate nel capitolo “Dolori in origine dall'apparato masticatorio”.	mayohealth.org mayohealth.org mayohealth.org migraines.org migraines.org migraines.org migraines.org
Dolore 'riferito' in sede orofacciale	Il termine "psicogeno" viene generalmente attribuito a un dolore facciale cronico che suscita nel paziente un importante coinvolgimento psicoemotivo a dispetto della scarsa o nessuna oggettività del reperto clinico (Feinmann, Harris, 1984) (biblio 28).  Una valutazione della reattività psichica di base del paziente e della consistenza del sintomo denunciato così come della reciproca influenza fra dolore e contesto socio-ambientale in cui il paziente vive sono essenziali e dovrebbe essere possibile per un clinico esperto già durante la prima raccolta anamnestica.    Tuttavia è importante qualora si delinei una personalità meritevole di un esame più approfondito utilizzare test psicologici specifici (test multifasico tipo "Minnesota") e valersi della collaborazione o del consulto di un neuropsichiatra.  Non va tuttavia dimenticato che anche pazienti con personalità patologica o francamente psicotici possono sviluppare una patologia nel distretto oro facciale responsabile di un dolore con substrato organico (Mumford, 1976) (biblio 29).    Inoltre il riscontro di un dolore cronico non trattato adeguatamente finisce frequentemente per turbare in modo più o meno grave la personalità e la socializzazione del paziente che ne è affetto innescando un circolo vizioso che può provocare o evidenziare una patologia psichica latente.  Una patologia dell'occhio (iriti, iridocicliti, glaucoma), può essere causa di dolore riferito al territorio di innervazione della seconda branca del trigemino (mascellare) e in particolare ai denti superiori e al seno mascellare anche se è più frequente un interessamento esclusivo o concomitante della prima branca (oftalmica) (Smith, 1958) (biblio 30).    In questi casi tuttavia difficilmente il dolore cronicizza (Taverner, 1959) (biblio 31)e la sede primaria del dolore è quasi sempre riconducibile all'area orbitooculare.  Raramente un dolore oculare può irradiare all'orecchio.  Il dolore nelle iriti e iridocicliti è più frequentemente notturno o mattutino.  Dolore riferito all'occhio può originare più frequentemente da una patologia dentale o sinusale (Hitchings, 1984) (biblio 32).    Il dolore orofacciale in origine da disordini dell'apparato otorinolaringoiatrico è generalmente espressione di una patologia a carico di orecchio (medio o esterno), dei seni paranasali (mascellare, fron-tale, mastoideo, sfenoidale) e della mucosa nasale.  Si tratta di patologie relativamente frequenti quali l'otite media, la foruncolosi del condotto, la rinite e la sinusite e nella maggioranza dei casi il dolore è strettamente localizzato nella sede della lesione.    Tuttavia non è infrequente l'osservazione di dolori riferiti a una emifaccia o ai denti dell'arcata inferiore in corso di patologia dell'orecchio (otite, foruncolosi) e dei seni mascellari (Grossman, 1965) (biblio 33).   La sinusite mascellare può addirittura simulare una periodontite periapicale dei molari e premolari superiori quando il dolore è provocato o esacerbato dalla masticazione e dalla percussione assiale degli elementi contigui al seno affetto.    La bilateralità del reperto e i segni di flogosi a carico dei seni (rinorrea mucopurulenta e dolore alla percussione) nonché l'assenza di segni parodontali di patologia consentono di formulare agevolmente la diagnosi.  Forme più rare di sinusite possono proiettare il dolore nelle aree temporale e zigomatica e vanno perciò ricercati segni quali il dolore retrobulbare e la lacrimazione (Ballentyne, Groves 1971) (biblio 34).     Talvolta il distretto orofacciale può essere sede di proiezione di un dolore in origine da patologie di organi e strutture più o meno distanti dall'estremo cefalico.  È stata descritta in precedenza la possibilità che una lesione artromuscolare della colonna cervicale provochi un dolore irradiato a livello cranio mandibolare.    Va infine ricordata la patologia ischemica del miocardio come causa non frequente, ma notevole per la gravità delle conseguenze che una diagnosi inesatta, posta sulla base della sede del dolore riferito, può comportare.  Un infarto o una angina pectoris possono infatti esordire con un dolore anche esclusivamente giugulo-mandibolare (Tzukert A., Hasin Y., Sharav Y., 1981). (biblio 35)(biblio 1, 2).
Patologie confuse con le Cefalee	Esistono condizioni patologiche che spesso vengono confuse con le cefalee che sono:    - Problemi sinusali (seni paranasali) Vengono usate in alcuni pazienti spray nasali in grande quantità per alleviare cefalee con localizzazione endonasale senza alcun risultato. Ciò può dipendere da l’esistenza di una flogosi paranasale (sinusite). La terapia si basa sull’uso di farmaci antibiotici. E’ inusuale che una sinusite generi un dolore cefalalgico ricorrente.    - Allergia E’ un mito che le allergie provochino cefalea: è vero invece che allergie e cefalee sono problemi assai comunie la concomitanza dei due problemi è frequente.Il trattamento dell’allergia difficilmente può sortire un miglioramento della cefalea.    - Artropatie temporo mandibolari Il dolore in corso di artropatie temporo mandibolari (in coordinazione/dislocazione condilo discotemporale, artrosi, miofibrosite/sindrome miofasciale) provoca in genere dolore in sede preauricolare correlato alla masticazione.  Alcuni attribuiscono tale dolore a una cefalea mentre altri interpretano la cefalea come risultante di un effetto trigger della disfunzione artromuscolare temporo mandibolare. La correlazione tra le dua patologie esiste (biblio 10) ma ogni caso va indagato specificamente e senza pregiudizi.	mayohealth.org headpain.com cervicogenic.com drshankland.com
Fattori ‘scatenanti’ o ‘favorenti’ le cefalee	Qualunque condizione o evento della vita di tutti i giorni(stile di vita e fattori ambientali) può potenzialmente rappresentare un fattore favorente o scatenante per una cefalea.  Ciò è ben noto ai soggetti cefalalgici che possono modificare sensibilmente le loro abitudini di vita in rapporto alla progressiva consapevolezza di tali situazioni.    Non sono tali fattori in se a generare la cefalea ma contribuiscono a creare le condizioni che attivano la disregolazione (disfunzione)del sistema di controllo del dolore trigeminale (sistema trigeminale/serotoninergica) che modula l’insorgenza della cefalea.  Tenere un diario con annotazioni sui fattori potenzialmente ‘trigger’ (scatenanti) può aiutarne l’identificazione (cibi, fattori stressanti,condizioni ambientali, abitudini voluttuarie etc.).    Si ricordano tra i fattori più comunemente invocati come scatenanti:    - Lo stress Lo stress può essere rappresentato da eventi maggior (perdita del partner, incidenti gravi,cambiamenti lavorativi etc.) ma non va sottovalutata l’importanza di fattori stressanti minori ma continuativi (quotidiani). E’ pure significativo il ruolo di sospensione dallo stress per il venir meno di un compenso neuroendocrino acquisito.    - La Dieta Tra l’8 e il 25 % dei soggetti con cefalea indicano in alcune specifiche sostanze la causa scatenante delle loro cefalee. Tra le sostanze più frequentemente indicate sono alcune bevande alcoliche tra le quali: -la birra -il vino (in particolare alcuni tipi di vino contenenti additivi o sostanze aromatizzanti e coloranti) -alcuni formaggi (in particolare quelli molto stagionati contenenti tiramina) -la cioccolata -la sospensione del caffè (è noto l’effetto anticefalalgico su base vasocostrittiva della caffeina) -additivi quali il nitrato sodico e i glutammati -stimoli ambientali -luci intense -odori -rumori -fattori inquinanti atmosferici -condizioni ambientali e meteorologiche  -il freddo e l’umido, l’altitudine eccessiva -modificazione di abitudini -‘jet lag’ -cambiamenti di dieta -cambiamenti di orari dei pasti -disordini del sonno  -modifiche negli orari del RITMO riposo/lavoro -variazioni ormonali -uso di contraccettivi e terapie estrogeniche menopausali sostitutive -fluttuazioni/disfunzioni del ciclo mestruale e gravidanza Sebbene non esista una specifica ‘personalità’ per il soggetto cefalalgico è evidente che il perdurare del suo stato di soffrenza può portare a condizioni depressive come non si può escludere la presenza di una cefalea psicogenica dal suo esordio.  Il ruolo del sistema serotoninergico nelle cefalee e nelle depressioni può spiegare successi e insuccessi nel trattamento specifico delle cefalee ma avvalora al tempo stesso la razionalità di un trattamento combinato e multidisciplinare.
Terapia e prevenzione delle cefalee	Trattamento delle cefalee     Il riposo, impacchi di ghiaccio o una lunga doccia calda possono rappresentare i rimedi più efficaci per trattare una cefalea occasionale.  Se così non succede si può assumere un analgesico convenzionale ‘da banco’ come l'aspirina, l’acetaminofen o l'ibuprofen.  Se ne deve assumere la dose minima per sedare il dolore e solo quando è necessario.  L'uso eccessivo o prolungato (abuso) può causare cefalea cronica quotidiana.    Se i sedativi del dolore convenzionali non raggiungono lo scopo la prescrizione di altri farmaci andrebbe affidata a uno specialista dopo una probabile fase di 'sperimentazione' di farmaci differenti e diversi dosaggi.Questa fase va attuata sotto stretta osservazione.  I farmaci per le cefalee si dividono in due principali categorie:  - farmaci abortivi (mirano alla soppressione dell'attacco quando questo si è verificato)  - farmeci profilattici (preventivi dell'attacco)   Farmaci abortivi    I progressi nella comprensione delle cefalee hanno portato allo sviluppo di molti nuovi farmaci efficaci.  Molti sono antagonisti della serotonina tra questi spiccano i 'triptani' che sono specifici antagonisti dei recettori cerebrali della serotonina. Vengono utilizzati per la cefalea tensiva e per le emicranie.    I più utilizzati attualmente sono:   -Sumatriptan (Imitrex)(durata media circa 5 ore)Utile per bloccare cefalee severe.   -Zolmitriptan (Zomig) (simile al sumatriptan ma è più rapido nella sua azione e sede cefalee refrattarie al sumatriptan)   -Naratriptan (Amerge)(Utile in soggetti con cefalee croniche e prolungate.Ha effetto più duraturo nel tempo rispetto al sumatriptan)   -Rizatriptan (Maxalt) (Ha effetto più rapido del sumatriptan) Molti di questi farmaci sono confezionati in forme differenti in modo da soddisfare anche le esigenze di coloro che affetti da vomito non possono assumerli nella formulazione per compresse tradizionale (es sumatripan in tavolette spray nasale e iniezioni; rizatripan in wafer che si scioglie in bocca e in tavolette). Altri farmaci ‘abortivi’ sono:    - Vasocostrittori Agiscono prevenendo la tumefazione dei vasi sanguigni.Comprendono il tartrato di ergotamina (Cafergot, Ergostat etc) e diidroergotamina,disponibile in iniezioni sottocutanee (DHE-45) e spray nasale (Migragnol)    - Lidocaina in gocce Può indurre una sedazione transitoria come anestetico a livello delle vie nasali. Può alleviare il dolore in 5 minuti ma l’effetto in genere si estingue entro un ora.  - Excedrin Migraine E’ un nuovo farmaco da banco che ha ricevuto di recente approvazione dalla FDA    - Aspirina e altri FANS (Farmaci Analgesici Non Steroidei) Gli analgesici non streroidei disponibili come farmaci da banco (ibuprofen) o da prescrizione possono dimostrarsi molto utili per il trattamento delle cefalee lievi e moderate.   Farmaci profilattici    I farmaci profilattici prevengono la cefalea impedendone l’insorgenza o riducendone la frequenza e gravità.    Comprendono:    - Antidepressivi Triciclici In genere agiscono modificando i livelli di serotonina:Non necessariamente il paziente deve essere depresso perché siano efficaci ma se esiste uno stato depressivo agiscono maggiormente (la depressione è correlata ai livelli di serotonina).    - Serotonina antagonisti Ciproeptadina e metisergide sono utili soprattutto la prima nelle cefalee infantili mentre la seconda sia nelle emicranie che nelle cefalee tensive.Cautela va usata nell’impiego della metisergide soprattutto se usata per oltre sei mesi.    - Farmaci cardiovascolari Beta bloccanti e calcio antagonisti usati per ipertensione e coronaropatie possono alleviare il dolore cefalalgico.    - Anti selzure Alcuni farmaci anti selzure come l’acido valporoico possono, anche se con meccanismo d’azione non chiarito, prevenire l’insorgenza di alcune cefalee.    - Magnesio Infusioni di magnesio possono sedare la emicrania Prevenzione delle cefalee Consigli utili per controllare gli attacchi di cefalea.   Esistono una serie di indicazioni utili per sedare una cefalea mutuate da esperienza e tradizione, quali:    - Per la cefalea tensiva Applicazioni di calore o di ghiaccio, una doccia calda o il riposo. Non ultimo l’allontanamento da condizioni stressanti.    - Per l’emicrania Dormire. Riposare in una stanza scura e tranquilla. Posizionare un impacco di ghiaccio sul dorso del collo e una lieve digitopressione sulle aree della testa che sono più dolenti. Una energica pressione della falangetta del dito di una mano comprndendola tra pollice e indice della opposta mano può alleviare transitoriamente il dolore in corso di crisi.    - Per la cefalea a grappolo (Cluster Headache). Evitare l’uso di alcolici nei periodi di maggiore suscettibilità.   Precauzioni per prevenire l’insorgenza degli attacchi - Controllo dei fattori provocativi (triggers). Tenere un diario su cui annotare l’insorgenza degli attacchi e le circostanza che possono averli favoriti o determinati.    - Limitare l’impiego di farmaci analgesici che possono con tempo e l’abuso determinare cefalee con effetto ‘rebound’ consultare a tale riguardo il medico curante o lo specialista.    - Sospendere il fumo. Il fumo può causare o aggravare sia l’emicrania che la cefalea tensiva.    - Controllare lo stress. Attuare una regolare attività fisica ma accertarsi che la cefalea non peggiori in tali situazioni e comunque incrementarla con cautela: altre pratiche rivolte al controllo dello stress prevedono il biofeedback, lo yoga, il training autogeno.    Talvolta la depressione l’ansia, stati emozionali si associano con cefalee croniche e gravi.In tali casi psicoterapie di supporto posono agevolare la presa di coscienza di problemi psicologici latenti ( ‘counselling’).  L’iniezione (soppressione anestetica) di trigger points a livello del capo e del collo.  Agopuntura. Maggaggi e trattamenti manipolativi possono mostrare efficacia su base individuale o aneddotica.    Un approccio multimodale alla prevenzione delle cefalee.  L’impiego razionale di farmaci ma soprattutto una sostanziale modifica dello stile di vita (fumo alcool, dieta, esercizio fisico, controllo dello stress e riposo adeguato) possono portare a un significativo miglioramento della esposizione agli attacchi di cefalea.	mayohealth.org headaches.org headaches.org docguide.com docguide.com migraines.org migraines.org migraines.org migraines.org destinationRx.com destinationRx.com destinationRx.com
Nevralgie
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Nevralgie: aspetti eziopatogenesi	I più recenti studi sull'eziopatogenesi della nevralgia parossistica tnigeminale pongono l'accento sulla stretta con-tiguità anatomica tra l'arteria carotide e il ganglio tnigeminale (di norma nettamente distanziati tra loro).  E stato infatti ipotizzato che le pulsazioni dell'arteria carotide contro la superficie ventrale del ganglio rendano i neuroni ipereccitabili e la stimolazione meccanica dei relativi campi nocicettivi induca la scarica ditali neuroni.    A niprova di ciò è stato dimostrato il rapporto intercorrente tra i neuroni della superficie ventrale del ganglio tnigeminale (che hanno zone recettive periorali e perinasali) e punti trigger periorali e perinasali.  In sintesi avvennebbe una scarica continua di afferenze meccanocettrici (sensibilizzate a livello del ganglio da un lieve trauma meccanico operato dalla sottostante carotide) in grado di attivare e di determinare la scarica (mediante un corto circuito) delle fibre dolorifiche.    Le nevralgie non parossistiche differiscono dalle precedenti per i caratteri del dolore il quale è di tipo continuo, sordo, talvolta complicato con una componente termica neurovegetativa (causalgia) e riferito più frequentemente in sede profonda.  I punti trigger non sono mai presenti e spesso il dolore si associa a difetti della sensibilità nel territorio del nervo colpito e ad altri segni di lesione neurologica focale.    La forma più conosciuta di nevralgia non parossistica è la nevralgia facciale atipica definita in tal modo per la sua estrema variabilità di estrinsecazione nei diversi pazienti.  E del tutto singolare che le estrazioni dentarie, gli interventi chirurgici o altri eventi traumatici in sede facciale (dolore da deafferentazione) di sovente precedono la comparsa del dolore.  La rappresentazione apparentemente anomala del dolore in molti casi di nevralgia facciale atipica sarebbe da attribuire alla convergenzà di C2 e Ci di inputs a partenza dal distretto cranio facciale.    Infatti il tratto spinale trigeminale, le componenti esterocettive dei nervi intermediario, glosso faringeo, vago e le terminazioni afferenti primarie da Cl a C2 a C3 hanno aree di sovrapposizione a livello di questi neuroni.  All'interno di questo plesso labirintico di terminazioni nervose sembrerebbe possibile ogni tipo di interazione sensitiva e ciò spiegherebbe l'anomala distribuzione del dolore.    La nevralgia facciale atipica esordirebbe dapprima come risposta ad una noxa patogena periferica (estrazione dentale e trauma facciale) per complicarsi dopo un certo periodo con una componente di tipo centrale quale risultato di afferenze anomale continuative.  In tal modo la sintomatologia algica persisterebbe automantenendosi (biblio 1, 2).	tna-support.org meddean.luc.edu   drshankland.com
Terapia delle nevralgie	Terapia delle nevralgie    - parossostiche  - non parossistiche    Il trattamento della nevralgia trigeminale e delle varianti parossistiche si basa in genere sull’impiego di farmaci anticonvulsivanti quali:  - Tegretol  - Neurotin      Alcuni antidepressivi possono alleviare il dolore (triciclici).  In caso di inefficacia del trattamento medico si deve considerare il trattamento chirurgico per ridurre la pressione sul nervo e la sua sensibilità.    Alcuni pazienti riferiscono sollievo mediante l’uso di terapie alternative quali agopuntura, chiropratica autoipnosi e meditazione (pratiche yoga)(2nd National Congress 1998).  Il trattamento delle nevralgie non parossistiche e di quelle sintomatiche (secondarie ad altre patologie) si basa sulla identificazione della causa e sul trattamento elettivo della patologia (vedi capitolo Dolori)	tna-support.org tna-support.org
Principali Classificazioni di Cefalee e Dolori Orofacciali
Diagnosi differenziale del dolore orofacciale (Okeson, Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis and Management, 1996)	LINEA 1 Patologie intracraniche -neoplasie,aneurismi,ascessi,emorragie,ematomi,edemi Cefalee Primarie (disordini neurovascolari) -emicrania. -varianti dell'emicrania. -cefalea a grappolo, -emicrania parossistica, -arterite craniale, -carotidinia, -cefalea tensiva Nevralgie (dolore neurogenico) -nevralgie parossistiche .trigeminale .glossofaringeo .intermediario .laringeo superiore -nevralgie non parossistiche (dolori continui) .sindromi da deafferentazione  neuriti periferiche,  nevralgie posterpetiche, . nevralgie postraumatiche e postchirurgiche -algie sostenute dal sistema nervoso autonomo Patologie intraorali -pulpo dentinale -parodontale -mucogengivale e lingua (mucosa orale) Artromuscolare (sistema masticatorio) -muscoli masticatori -articolazione temporo mandibolare -strutture associate Strutture associate -orecchie -occhi -naso -seni paranasali -faringe -linfonodi -ghiandole salivari -collo LINEA 2 Disordini neuropsichici (dolore psicogenico) -disordini somatomorfi -sindromi dolorose di origine psicogenica 11)Cefalee e dolori orofacciali associati con patologie di cranio collo occhi orecchie naso seni paranasali denti bocca altre strutture facciali o craniche (International Headache Society, 1987) 11.1 Ossa craniche inclusa la mandibola 11.2 Collo 11.3 Occhi 11.4 Orecchie 11.5 Naso e seni paranasali 11.6 Denti e strutture orali correlate 11.7 Articolazione temporo mandibolare 11.8 Muscoli masticatori 11.1 Ossa craniche inclusa la mandibola (International Headache Society, 1987) 11.1.1 Patologie congenite e malformative (disordini dello sviluppo) 11.1.1.1 Aplasie 11.1.1.2 Ipoplasie 11.1.1.3 Iperplasie 11.1.1.4 Displasie 11.1.2 Patologie acquisite 11.1.2.1 Neoplasie 11.1.2.2 Fratture 11.7 Articolazione temporo mandibolare (International Headache Society, 1987) 11.7.1 Patologie congenite e malformative (disordini dello sviluppo) 11.7.1.1 Aplasie 11.7.1.2 Ipoplasie 11.7.1.3 Iperplasie 11.7.1.4 Neoplasie 11.7.2 Patologie dislocative condilo discali (incoordinazioni, alterazioni intracapsulari 'internal derangement') 11.7.2.1 Dislocazione del disco riducibile 11.7.2.2 Dislocazione del disco non riducibile 11.7.3 Dislocazione dell'articolazione temporo mandibolare (sublussazione) 11.7.4 Patologie infiammatorie 11.7.4.1 Capsuliti / Sinoviti 11.7.4.2 Poliartriti 11.7.5.Osteoartriti (patologie non infiammatorie) 11.7.5.1 Osteoartrosi primaria 11.7.5.2 Oateoartrosi secondaria 11.7.6 Anchilosi 11.7.7 Fratture (del condilo) 11.8 Patologie dei muscoli masticatori (International Headache Society, 1987) 11.8.1 Dolore miofasciale 11.8.2 Miosite 11.8.3 Miospasmo 11.8.4 Mialgia locale (non classificata) 11.8.5 Contrattura miofibrotica 11.8.6 Neoplasia
Classificazione delle Cefalee Primarie (neurovascolari e di tipo tensivo) (International Headache Society, 1987)	1)Emicranie 2)Cefalee tensive 3)Cefalee a grappolo e emicranie croniche parossistiche 1) Emicranie (International Headache Society, 1987) 1.1 Emicrania senza aura 1.8 Emicrania con aura 1.2.1 Emicrania con aura tipica 1.2.2 Emicrania con aura prolungata 1.2.3 Emicrania emiplegica familiare 1.2.4 Emicrania basilare 1.2.5 Aura emicranica senza cefalea 1.2.6 Emicrania con aura a insorgenza acuta 1.9 Emicrania oftalmoplegica 1.10 Emicrania Retinica 1.11 Sindromi periodiche dell'infanzia possibili precursori o associate con l'emicrania 1.5.1 Vertigine parossistica benigna dell'infanzia 1.5.2 Emiplegia alternante dell'infanzia 1.12 Complicanze dell'emicrania 1.6.1 Stato emicranico 1.6.2 Infarto emicranico 1.7 Disordini emicranici non rispondenti ai suddetti criteri 2)Cefalee tensive (International Headache Society, 1987) 2. Cefalee di tipo tensivo 2.1 Cefalee episodiche di tipo tensivo  2.1.1 Cefalee tensive episodiche associate con disordini dei muscoli pericranici 2.1.2 Cefalee tensive episodiche non associate con disordini dei muscoli pericranici 2.2 Cefalee croniche di tipo tensivo 2.2.1 Cefalee tensive croniche associate con disordini dei muscoli pericranici 2.2.2 Cefalee tensive croniche non associate con disordini dei muscoli pericranici 2.3 Cefalee di tipo tensivo non rispondenti ai criteri suddetti 3) Cefalee a grappolo e emicranie croniche parossistiche (International Headache Society, 1987)

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