Elementi di semeiotica neurologica cranio-facciale 

Premessa.
L’esecuzione di un esame neurologico sistematico per i nervi cranici costituisce una procedura di estremo valore semeiologico (diagnostico ) che, se attuata correttamente può evidenziare numerose condizioni patologiche latenti di rilevanza odontostomatologica, neurologica e otorinolaringoiatria. 
Suggeriamo una cartella di valutazione sistematica dei nervi cranici (componente sensitiva e motoria) potenzialmente coinvolti in una problematica neuroalgologica.
La comprensione della semeiotica dei nervi cranici non può prescindere da una sommaria conoscenza di alcune elementari nozioni di anatomia funzionale che qui di seguito illustreremo sinteticamente (biblio 25).
 

I nervi cranici

I nervi cranici sono 12 paia e presentano una grande eterogeneità sia per la loro morfologia che per la loro funzione, eterogeneità dipendente dal fatto che nella testa si sono sviluppate formazioni speciali, cioè gli organi di senso specifico.
 
1)meddean.luc.edu
2)tna-support.org

I paio: nervo olfattorio

Neuroanatomia funzionale: nervo sensitivo il cui compito è quello di portare al cervello gli stimoli olfattivi.
Semeiologia: al paziente, che viene invitato a mantenere gli occhi chiusi, si chiede di identificare alcuni odori familiari come per esempio tabacco, caffè o sapone. Si possono utilizzare anche sostanze aromatiche non irritanti come l’olio di pino, di rosa o di cannella. Il test deve essere eseguito una narice per volta in modo che possa essere esaminato separatamente ogni nervo (Fig. a lato).	Esame del nervo olfattorio
Modulo per la documentazione dell’esame del nervo olfattorio (da "Cartella Neuroalgologica Orofacciale" in Riabilitazione Orale di R. Ciancaglini. Ed. Masson, 1999).

II paio: nervo ottico

Neuroanatomia funzionale: nervo esclusivamente sensitivo che provvede alla conduzione degli stimoli visivi. Non può essere considerato come un nervo periferico, ma come facente parte del sistema nervoso centrale, e ciò tanto per la sua struttura quanto per la sua origine embrionale.
Semeiologia: le due prove cliniche non strumentali che si possono fare nell’esame di routine sono la misurazione dell’acutezza visiva con carta di Snellen e la valutazione del campo visivo. Il campo visivo di ciascun occhio si estende per circa 60° dal lato nasale, per 100° dal lato temporale e per 130° verticalmente. Al paziente, che viene fatto accomodare di fronte all’esaminatore, si chiede di mantenere lo sguardo fisso in avanti e di coprire un occhio. L’esaminatore, posto a circa 90 cm, tiene le braccia sollevate e muove alternatamente gli indici (Fig. a lato). Al paziente viene richiesto di dire quando con ogni singolo occhio riesce a vedere sia l’indice destro che il sinistro dell’esaminatore. Il medico continua ad avvicinare gli indici alla linea mediana finché il paziente non è in grado di vederli. Poiché la sensibilità al rosso normalmente si riduce nelle zone in cui vi è una diminuzione del campo visivo, si può completare la prova muovendo lentamente un oggetto rosso attraverso il campo dal lato normale verso quello di cui si sospetta un deficit. Il paziente dovrà segnalare quando non vede più l’oggetto rosso oppure quando esso gli appare sfumato.	Prova per la valutazione del campo visivo
Modulo per la documentazione dell’esame del nervo ottico (da "Cartella Neuroalgologica Orofacciale" in Riabilitazione Orale di R. Ciancaglini. Ed. Masson, 1999).

III paio: nervo oculomotore - IV paio: nervo trocleare - VI paio: nervo abducente

III paio: nervo oculomotore   Neuroanatomia funzionale: è un nervo esclusivamente motore. E’ deputato all’innervazione della muscolatura estrinseca dell’occhio per il movimento del bulbo oculare e della palpebra superiore (elevatore della palpebra, retto superiore. mediale, inferiore e obliquo inferiore) e della muscolatura liscia intrinseca per i riflessi d’accomodamento e di messa a fuoco. IV paio: nervo trocleare  Neuroanatomia funzionale: nervo motore destinato all’innervazione del muscolo obliquo superiore. Il suo eccitamento determina la rotazione del bulbo oculare all’esterno e in basso. VI paio: nervo abducente  Neuroanatomia funzionale: è un nervo puramente motore somatico che insieme al terzo e al quarto paio di nervi encefalici fa parte del gruppo degli oculomotori. E’ deputato all’innervazione del muscolo retto laterale dell’occhio; deve il suo nome al fatto che permette il movimento all’infuori del bulbo oculare.
Semeiologia di III - IV - VI:  la lesione dei nervi oculomotori determina la paresi dei muscoli oculomotori, il che produce il sintomo della diplopia. Le manovre semeiologiche devono consentire al clinico di capire qual è il muscolo paretico in modo che si possa individuare il relativo nervo.  Diagnosi del muscolo paretico: il muscolo retto laterale, di competenza del sesto paio, ruota l’occhio orizzontalmente in fuori; esso agisce in sinergia con il muscolo retto mediale dell’occhio controlaterale nello sguardo orizzontale. L’azione pura del muscolo retto mediale, di competenza del terzo paio, è quella di ruotare l’occhio orizzontalmente in dentro. Similmente il muscolo retto superiore, del terzo paio, che ruota in alto l’occhio abdotto, forma una coppia di agonisti con l’obliquo inferiore, sempre del terzo, il cui compito è quello di ruotare in alto l’occhio addotto. I due muscoli, insieme, agiscono per consentire lo sguardo verso l’alto. Infine, l’ultima coppia di muscoli agonisti la cui funzione è quella di permettere lo sguardo verso il basso, è costituita dal muscolo retto inferiore, del terzo paio, che ruota in basso l’occhio abdotto e dal muscolo obliquo superiore, del quarto paio, che ruota in basso l’occhio addotto.   Per la paresi di un muscolo extraoculare, si verificano i seguenti fenomeni:  1) per la prevalenza del muscolo antagonista, l’occhio malato devia in direzione opposta rispetto al campo d’azione del muscolo paretico (paralisi del retto mediale: rotazione dell’occhio verso l’esterno = strabismo divergente; paralisi del retto laterale: rotazione dell’occhio verso l’interno = strabismo convergente). Questo fenomeno è facilmente osservabile chiedendo al paziente di guardare dritto davanti a sé;    2) diplopia;    3) l’occhio non può compiere il movimento puro a cui il muscolo interessato dalla paresi sarebbe deputato.   L’esame del gruppo degli oculomotori è volto a mettere in evidenza l’eventuale paresi di un muscolo extraoculare. Si deve cominciare con l’osservazione dei rapporti tra palpebra e cornea, sia da un punto di vista statico che dinamico. Si rileva un’eventuale ptosi e si verifica se le palpebre seguono i movimenti verticali e laterali dei globi oculari. Per esaminare il parallelismo degli assi visivi nello sguardo in avanti e nello sguardo coniugato orizzontale e verticale si chiede al paziente di fissare un dito che l’operatore muove sul piano orizzontale e verticale a distanza sufficiente per evitare la convergenza degli occhi (Fig. a lato). L’esame della convergenza si esegue invitando il paziente a fissare l’indice della sua mano che dovrà tenere ad una distanza di circa 60 cm dal naso. L’operatore procederà a spostare passivamente la mano del paziente sulla linea mediana avvicinandola al naso. In condizioni di normalità gli occhi convergeranno e le pupille si restringeranno.	Esame del parallelismo degli assi visivi e dei difetti di rotazione nello sguardo verticale verso l’alto
Modulo per la documentazione dell’esame dei nervi oculomotore, trocleare e abducente (da "Cartella Neuroalgologica Orofacciale" in Riabilitazione Orale di R. Ciancaglini. Ed. Masson, 1999).

V paio: nervo trigemino

Neuroanatomia funzionale: è costituito da una componente sensitiva somatica molto abbondante e da una piccola porzione motoria somatica. Nel trigemino manca completamente la componente viscerale sia sensitiva che motrice.   Il trigemino è un nervo misto; la componente sensitiva delle tre branche raccoglie rispettivamente:  1) la branca oftalmica: palpebra superiore, parte latero sopraccigliare, fronte, parte impari e mediana del naso, cornea, globo oculare, cuoio capelluto;    2) la branca mascellare: labbro superiore, ala del naso, palpebra inferiore, guance, denti e gengiva mascellare, mucosa palatina e tonsille;   3) la branca mandibolare: labbro inferiore, pavimento della bocca, lingua, denti e gengiva mandibolare, regione temporale compresa la regione superficiale dell’ATM ed escluso l’angolo della mandibola. La componente motoria (annessa alla branca mandibolare) innerva i muscoli masticatori: temporale e massetere, pterigoidei interno ed esterno, miloioideo e digastrico.
Analisi della componente sensitiva: l’esame del trigemino sensitivo si esegue toccando contemporanearnente ed in maniera simmetrica, con un apposito ago, entrambi i lati della faccia del paziente che viene invitato a segnalare eventuali differenze tra gli stimoli percepiti (Fig. a lato).  Il paziente dovrebbe preliminarmente osservare lo strumento utilizzato per il test. Oltre a questo esame statico sarebbe necessario effettuare un test dinamico; inoltre sarebbe opportuno verificare la sensibilità agli stimoli termici (metallo freddo/ acqua calda).  Il paziente può semplicemente manifestare un deficit del grado di sensibilità (estesia) del volto (ipoestesia, anestesia), oppure può presentare dei segni positivi come:    - dolore     - parestesie: disturbo sensitivo spontaneo non doloroso (specificare la qualità)    - disestesie: disturbo sensitivo provocato non doloroso (specificare la qualità: per es. formicolio dopo strofinamento di cotone)    - allodinia: dolore provocato da stimolo non doloroso (specificare la qualità del dolore ed il tipo di stimolo utilizzato). Anestesia: i difetti della sensibilità schematicamente possono essere suddivisi in: anestesia totale di tutta la componente sensitiva: si realizza qualora sia interessato il ganglio o la radice del nervo;    - anestesia totale nel territorio di distribuzione di una o due delle branche periferiche: indica in genere una lesione periferica rispetto al ganglio;    - anestesia tattile pura: indica una lesione del nucleo principale del trigemino;    - anestesia termo-dolorifica: è segno di una lesione del nucleo bulbo-spinale del trigemino. Dolore: schematicamente i dolori possono essere suddivisi in due grandi famiglie: i dolori parossistici ed i dolori continui. I primi sono dolori "a fitte" di breve durata e di intensità elevata; solitamente si chiede al paziente di cercare di paragonare il dolore che avverte ad una delle seguenti sensazioni:  - una scarica elettrica (dolore folgorante);  - un taglio profondo (dolore lacerante);  - una puntura in profondità (dolore tenebrante). I dolori parossistici esprimono di solito una disfunzione del primo neurone sensitivo (nervo. ganglio, radice posteriore o cordone posteriore). I dolori continui sono generalmente meno intensi di quelli parossistici e spesso sono avvertiti come sensazioni dolorose di caldo o di freddo (causalgia). Spesso si tratta di dolori non localizzati, che possono essere esacerbati da stimoli locali leggeri e, nei casi più gravi, anche da stimoli sensoriali (luci e rumori intensi) o da stimoli emotivi (iperpatia). Qualora il dolore, parossistico o continuo, sia provocato da stimoli esterni, si parla di allodinia. Nella nevralgia essenziale del trigemino, per esempio, uno stimolo non doloroso di una specifica area cutanea denominata "trigger point” è in grado di scatenare dei dolori parossistici. Naturalmente durante l’esame della componente sensitiva l’operatore deve raccogliere quante più informazioni possibile sulla qualità, l’intensità e la durata dei dolore avvertito dal paziente. Nel caso in cui il dolore sia provocato, cioè si tratti di una allodinia, è necessario specificare la natura dello stimolo che è in grado di provocare o esacerbare il dolore. Parestesia: sono sensazioni abnormi, non provocate da stimoli esterni. Possono assumere diverse qualità:  - sensazioni termiche;   - formicolio;   - punture di spilli;   - sensazione di "carne morta";   - sensazione di "costrizione";   - sensazione di "ragnatela" sulla pelle. Se tali sensazioni sono scatenate da stimoli esterni si parla di disestesie; in questo caso possono essere considerati dei disturbi oggettivi della sensibilità. Qualora l’esaminatore rilevi un disturbo non doloroso della sensibilità, deve specificare se si tratta di una sensazione episodica o continua e deve definirne la qualità e l’intensità. Nel caso in cui si tratti di un disturbo provocato deve specificare la natura dello stimolo che determina la disestesia.	Esame della componente sensitiva del trigemino.
Riflesso corneale: un ulteriore test che può essere eseguito per rilevare eventuali deficit della branca oftalmica del trigemino consiste nel provocare il riflesso corneale. L’arco riflesso consta di una via sensoriale e di una via motoria. La sensibilità è raccolta dalla prima branca del trigemino, mentre la via motoria è rappresentata dal nervo facciale che innerva il muscolo orbicolare dell’occhio. Il paziente può non percepire lo stimolo corneale oppure può non riuscire ad ammiccare a seconda che il danno sia rispettivamente a carico della componente sensitiva o della componente motoria dell’arco riflesso; in entrambi i casi il riflesso corneale è torpido o addirittura assente. Nelle lesioni unilaterali del trigemino, lo stimolo corneale del lato omolaterale alla lesione non causa nessuna risposta delle due palpebre. mentre lo stimolo applicato alla cornea del lato sano provoca una risposta bilaterale. Nelle lesioni unilaterali del facciale, invece, non si ha mai contrazione del muscolo orbicolare dell’occhio omolaterale alla lesione, indipendentemente dal fatto che lo stimolo corneale sia applicato al lato sano o a quello malato. La stimolazione del lato sano evoca solo una risposta omolaterale. La sensibilità corneale è presente in entrambi gli occhi. In seguito all’anestesia della cornea si possono avere: ulcerazione, cheratite, cecità. Il riflesso corneale si provoca toccando con un batuffolo di cotone la cornea del paziente che viene invitato a guardare da un lato (Fig. a lato). Le risposte dei due occhi devono essere confrontate sia dall’operatore che dal paziente stesso. Analisi della componente motoria: la lesione unilaterale della componente motoria del trigemino determina l’ipotrofia dei muscoli masticatori omolaterali, che può essere rilevata con facilità chiedendo al paziente di serrare le arcate, mentre l’operatore palpa contemporaneamente i masseteri. Durante i movimenti di apertura della bocca, si può osservare una deviazione della mandibola verso il lato leso per il prevalere dell’azione dei muscoli pterigoidei controlaterali. Il paziente non riesce ad eseguire correttamente i movimenti di lateralità della mandibola tenendo la bocca aperta.	Valutazione del riflesso corneale
Riflesso mandibolare o riflesso di "tensione" dei muscoli masticatori: il riflesso mandibolare consta di una via afferente e di una efferente, entrambe poste nella branca mandibolare e facenti capo al nucleo motore del trigemino situato nel ponte. Un riflesso masseterino vivace è segno di una disfunzione piramidale bilaterale al di sopra del nucleo pontino, mentre un riflesso di chiusura torpido si ha in caso di deficit. Per l’esecuzione di tale prova, si chiede al paziente di mantenere la "rest position" (bocca chiusa con denti non in contatto). L’operatore, che si pone alle spalle del paziente, dopo aver appoggiato un dito sul mento, percuote velocemente le proprie dita con il martelletto (Fig. a lato); in condizioni fisiologiche si evocherà una debole contrazione dei muscoli massetere, temporale ed elevatori della mandibola.	Valutazione del riflesso mandibolare
Modulo per la documentazione dell’esame del nervo trigemino (da "Cartella Neuroalgologica Orofacciale" in Riabilitazione Orale di R. Ciancaglini. Ed. Masson, 1999).

VII paio: nervo facciale

Neuroanatontia funzionale: il nervo facciale è puramente motorio per i muscoli della faccia. In stretto rapporto con il nervo facciale, decorre il nervo intermediario di Wrisberg, che raccoglie la sensibilità gustativa dei 2/3 anteriori della lingua e porta la componente motoria viscerale per le ghiandole lacrimale, sottolinguale e sottomandibolare. Le fibre afferenti che raccolgono la sensibilità gustativa dei 2/3 anteriori della lingua per convogliarla al nervo intermediario, appartengono nel tratto più periferico al nervo linguale (ramo del trigemino), poi alla corda del timpano (anastomosi tra il linguale ed il facciale). Il nervo intermediario si accolla al nervo facciale nel canale di Falloppio.
Analisi della componente motoria: la valutazione della componente motoria del settimo paio prevede che già dall’anamnesi si osservi attentamente la mimica, per ricercare eventuali alterazioni nella simmetria dei movimenti o della loro intensità, tic, tremori, smorfie. In seguito si chiede al paziente di eseguire i seguenti movimenti:  - protrudere entrambe le labbra come a ’Tare il broncio", per valutare l’efficienza del muscolo orbicolare della bocca (Fig. a lato);  - guardare in alto. Questo movimento determina il corrugamento della fronte; tentando di spianare tali rughe con le dita, si può apprezzare l’efficienza dei muscoli frontali (Fig. a lato);   - spingere verso il basso gli angoli della bocca, per apprezzare la validità del muscolo platisma (Fig. a lato);   - chiudere con forza gli occhi. L’operatore cercherà di aprire le palpebre apprezzando la capacità dei muscoli orbicolari delle palpebre di opporsi a tale movimento (Fig. a lato);   - sorridere mostrando i denti in modo da permettere la valutazione dell’efficienza dei muscoli elevatori del labbro superiore (Fig. a lato);   - trattenere l’aria in bocca gonfiando le guance. L’operatore comprimerà le guance per forzare l’espulsione dell’aria (Fig. a lato). E’utile ricordare due quadri clinici caratteristici che possono agevolare il riconoscimento di un coinvolgimento del settimo paio. Paralisi facciale periferica: la paralisi facciale periferica è piuttosto grave in quanto coinvolge sia i muscoli facciali inferiori che i superiori; si realizza per interessamento del nucleo del facciale posto a livello del ponte. Osservando il viso a riposo si nota una asimmetria degli emivolti: dal lato leso si ha, in seguito alla paralisi del muscolo frontale, un abbassamento del sopracciglio ed uno spianamento delle rughe frontali omolateralmente alla lesione, mentre, per paralisi dell’orbicolare della palpebra, si ha lagoftalmo. A causa del lagoftalmo si può instaurare una cheratite, con pericolo di ulcerazione corneale. L’interessamento rispettivamente dell’orbicolare della bocca e dell’elevatore del labbro superiore determina lo spianamento del solco naso-genieno e l’abbassamento dell’angolo della bocca con conseguenti difficoltà nella pronuncia delle consonanti labiali. La bocca appare storta per il prevalere del muscolo platisma controlaterale alla parte offesa. Chiedendo al paziente di eseguire dei movimenti, appare evidente l’incapacità di corrugare la fronte e di chiudere l’occhio. Poiché le palpebre restano aperte è possibile osservare il fenomeno di Bell, cioè la rotazione verso l’alto dell’occhio del lato paretico. Il paziente non è in grado di mostrare i denti in modo simmetrico. Può essere compromessa la secrezione lacrimale e salivare e la sensibilità gustativa dell’emilingua nel caso in cui il nervo sia leso prima del distacco del grande petroso superficiale e della corda del timpano. Paralisi centrale facciale: è meno grave rispetto a quella appena descritta perché coinvolge solo i muscoli della metà inferiore della faccia; il malato chiude normalmente l’occhio e non presenta il fenomeno di Bell; l’angolo della bocca è abbassato e non può essere tirato nel tentativo di mostrare i denti. La paralisi centrale facciale è causata da una lesione della corteccia motoria controlaterale o del fascio piramidale che da essa parte per arrivare al nucleo del facciale. La paralisi non coinvolge tutti i muscoli facciali in quanto il nucleo del facciale è diviso in due parti: la parte superiore deputata ai muscoli della metà superiore della faccia riceve un contingente di fibre piramidali dall’emisfero omo e controlaterale, mentre la metà inferiore per i muscoli facciali inferiori riceve fibre provenienti solo dall’emisfero opposto.	Orbicolare delle labbra Muscoli frontali Muscolo platisma M. orbicolari delle palpebre M. elevatori del labbro super. (sorridere) M. elevatori del labbro sup. (gonfiare le guance)
Analisi della componente sensitiva: la sensibilità gustativa viene raccolta per i due terzi anteriori della lingua dal nervo facciale e in minima parte dal nervo linguale, ramo della branca mandibolare del trigemino, mentre per il terzo posteriore dal nervo glossofaringeo. La componente che ha maggiore importanza clinica è quella che fa capo al nervo facciale. Poiché il gusto e l’olfatto sono strettamente associati, spesso una perdita dell’olfatto compromette seriamente anche il gusto.  Per l’esame del gusto, secondo De Jong, si utilizzano:  - dolce (soluzioni al 4% di glucosio);  - acido (soluzioni all’1% di acido citrico);  - salato (soluzioni di cloruro di sodio 2,5%);  - amaro (cloruro di chinino 0,75% o anestetico). L’amaro va usato sempre per ultimo. L’esame viene condotto inumidendo un batuffolo di cotone e toccando da un lato la lingua protrusa (Fig. a lato). Il paziente dovrebbe essere in grado di identificare il sapore prima di riportare la lingua all’interno del cavo orale. Si esamina un lato della lingua per volta.	Esame della sensibilità gustativa
Modulo per la documentazione dell’esame del nervo facciale (da "Cartella Neuroalgologica Orofacciale" in Riabilitazione Orale di R. Ciancaglini. Ed. Masson, 1999).

VIII paio: nervo vestibolo-cocleare

Neuroanatomìa funzionale: da un punto di vista funzionale il nervo acustico è composto da due parti nettamente distinte: il nervo cocleare ed il nervo vestibolare. Il primo ha il compito di trasmettere all’encefalo le sensazioni uditive, mentre il secondo, proveniente dal vestibolo del labirinto dell’orecchio interno, serve alla trasmissione di informazioni circa la posizione del corpo nello spazio ed il movimento, per il mantenimento della forza e del tono muscolare.
Semeiologia cocleare: è necessario indagare la presenza di acufeni o di difetti uditivi, sia con l’anamnesi che con i test semeiologici. L’esame della componente acustica viene effettuato di routine, contrariamente a quanto succede per quella vestibolare. L’esaminatore parlerà a bassa voce alle spalle del paziente, chiederà se riesce ad udire il tic?tac dell’orologio o lo schiocco dei polpastrelli (Fig. a lato). Si può fare la prova di Rìnne (Fig. a lato) che consiste nell’appoggiare sulla mastoide del paziente un diapason vibrante; nel momento in cui l’operatore non è più in grado di percepire il suono, avvicinerà il diapason all’orecchio del paziente che dovrebbe, in condizioni fisiologiche, avvertire ancora qualche vibrazione, mentre ciò non avviene nel caso di sordità originata dall’orecchio medio o nel caso di sordità da lesione nervosa dì grado avanzato.	Esame capacità uditiva Prova di Rinne
Semeiologia vestibolare: le lesioni del sistema vestibolare possono determinare delle illusioni di movimento, cioè le vertigini.
Modulo per la documentazione dell’esame del nervo cocleare (da "Cartella Neuroalgologica Orofacciale" in Riabilitazione Orale di R. Ciancaglini. Ed. Masson, 1999).

IX e X paio: nervi glossofaringeo e vago

Neuroanatomia funzionale: il nono ed il decimo nervo vengono discussi insieme perché hanno stretti rapporti anatomici e funzionali e le loro lesioni si manifestano con quadri clinici simili. Il glossofaringeo ed il vago sono nervi misti in quanto hanno funzione motoria somatica e viscerale e funzione sensitiva somatica e viscerale. Entrambi i nervi provvedono alla componente motrice somatica per i muscoli del faringe e del velo pendulo; mentre il nervo vago, da solo, porta fibre motorie per la muscolatura striata del laringe. La componente sensitiva somatica raccoglie la sensibilità del terzo posteriore della lingua, del palato, delle tonsille e del faringe. Come già specificato il nervo glossofaringeo raccoglie anche la componente sensitiva viscerale specifica, cioè la sensibilità gustativa del terzo posteriore della lingua. Infine, la componente motoria viscerale del nono riguarda il controllo della secrezione della parotide; mentre quella del vago, molto complessa, concerne il cuore, i bronchi, il tubo gastroenterico e le vie biliari.
Semeiologia: le manovre semeiologiche sono volte all’individuazione di una serie di sintomi e segni. La paralisi del velo pendulo è individuabile chiedendo al paziente se ha difficoltà nella deglutizione; peraltro si hanno difficoltà alla deglutizione anche nel caso di paralisi del faringe. L’operatore deve prestare attenzione al timbro della voce del paziente; nel caso in cui sia nasale, si può sospettare la paralisi del velo, mentre nel caso sia rauca e di tono basso la paralisi sarà del laringe. L’esame procede chiedendo al paziente di pronunciare la lettera A; l’ugola tende a deviare verso il lato sano nel caso di lesione unilaterale, il velo pendulo dal lato leso resta abbassato e la parete posteriore del faringe fa un movimento "a tendina". In caso di lesione del nono e del decimo si ha perdita della sensibilità del palato molle, delle logge tonsillari e del faringe, quindi, andando a toccare con un batuffolo di cotone una di queste zone (Fig. a lato), omolateralmente alla lesione, non si evocherà alcun riflesso, mentre stimolando la parte controlaterale si avrà la contrazione della muscolatura solo del lato sano.	Valutazione del riflesso faringeo
Modulo per la documentazione dell’esame del nervo glossofaringeo e vago (da "Cartella Neuroalgologica Orofacciale" in Riabilitazione Orale di R. Ciancaglini. Ed. Masson, 1999).

XI paio: nervo accessorio spinale

Neuroanatomia funzionale: è un nervo puramente motore che consta dell’unione di due nervi: il nervo accessorio del vago ed il nervo accessorio spinale. Quest’ultimo è un nervo motorio somatico che innerva i muscoli trapezio e sternocleidomastoideo.
Semeiologia: le manovre semeiologiche di routine sono finalizzate alla verifica della validità della contrazione dei muscoli innervati dal nervo accessorio. L’operatore cercherà di opporsi al tentativo del paziente di ruotare lateralmente il capo e a quello di sollevare le spalle (Figg. a lato).	Muscolo sternocleidomastoideo Muscolo trapezio
Modulo per la documentazione dell’esame del nervo accessorio (da "Cartella Neuroalgologica Orofacciale" in Riabilitazione Orale di R. Ciancaglini. Ed. Masson, 1999).

XII paio: nervo ipoglosso

Neuroanatomia funzionale: è un nervo quasi esclusivamente motorio deputato all’innervazione della muscolatura estrinseca ed intrinseca della lingua. Esso ha quindi importanza sia per la deglutizione sia per la fonazione, sia per la funzione respiratoria
Semeiologia: si ricercano eventuali alterazioni della motilità della lingua chiedendo al paziente di muovere rapidamente la lingua dall’interno del cavo orale verso l’esterno. E’ necessario testare anche la forza della muscolatura linguale; per questo si chiede al paziente di esercitare una pressione con la lingua sulla superficie interna della guancia; l’esaminatore contrasterà tale movimento ponendo la propria mano sulla superficie esterna della guancia (Fig. a lato). Dopo aver chiesto al paziente di "mostrare la lingua”, l’operatore registrerà eventuali deviazioni , (Fig. a lato).	Forza muscolatura linguale Esame della lingua
Modulo per la documentazione dell’esame del nervo ipoglosso (da "Cartella Neuroalgologica Orofacciale" in Riabilitazione Orale di R. Ciancaglini. Ed. Masson, 1999).

 
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