L’esame clinico del paziente con dolore cranio facciale

La diagnosi differenziale delle diverse condizioni cliniche capaci di indurre dolore nel distretto orofacciale occupa una parte considerevole della pratica odontostomatologica. Tuttavia molto spesso l’odontoiatra attribuisce a un certo quadro clinico un dolore che riconosce una diversa origine, pur nell’ambito della patologia di sua competenza.

 Spesso ciò infirma in misura irrilevante la correttezza dell’indirizzo terapeutico soprattutto a causa della relativa ampiezza dei quadri patologici odontoiatrici che traggono beneficio da una medesima terapia.
 Il problema della diagnosi si pone talvolta però in modo angoscioso, inducendo l’odontoiatra a interpretare il dolore con approssimazione pur di rassicurare il paziente. All’origine della incertezza e dell’errore sta molte volte un non corretto approccio al paziente affetto dal dolore orofacciale. 

 La disponibilità di esami strumentali sofisticati contribuisce talvolta a disorientare il clinico anziché ad aiutarlo, soprattutto quando egli si affida per formulare la diagnosi più all’alto contenuto tecnologico dell’esame che ad un orientamento diagnostico preliminare desunto da un accurato esame clinico del paziente. In questa parte del lavoro verrà perciò proposta una modalità sistematica di approccio clinico al paziente con dolore orofacciale, premessa a nostro avviso indispensabile, per la richiesta di esami strumentali.

 I principali aspetti diagnostico-differenziali verranno presentati sinteticamente e selettivamente in rapporto alle problematiche di pertinenza odontoiatrica.


Anamnesi 

 La familiarità della patologia dolorosa (crisi emicraniche, diatesi allergica, ecc.) come pure alcuni aspetti delle abitudini di vita (stress, sport, esposizione a freddo, ecc.), alimentari (abuso di alcool) e l’assunzione abituale di farmaci (nitroderivati, ipotensivi, betabloccanti, oppiacei) devono essere sommariamente indagate nel paziente con dolore orofacciale (Seltzer, Stock, Marcus, Jackson, 1982) (Polleri, Nappi, Masturzo, Martignoni, Murialdo, Bono, Teste, Savoldi, 1982) (biblio 30, 31).

 L’indagine sulla patologia remota e recente deve considerare l’esistenza di una ipertensione, una insufficienza epatica, coronarica o una malattia dismetabolica (diabete) che direttamente, per insulto meccanico-vascolare o indirettamente, modificando la reattività al dolore (metabolismo dei mediatori chimici del dolore, endorfine) possono avere scatenato o esacerbato la sintomatologia.

 Dove tuttavia la raccolta anamnestica deve essere il più possibile accurata e sistematica è nell’analisi del sintomo riferito dal paziente.
Viene qui di seguito illustrato un modello di raccolta anamnestica del dolore per caratteri, andamento nel tempo e topografia (da R.Ciancaglini, "Riabilitazione orale" Masson 1999). 

Scala analogico visiva (da 0 a dieci). Da: CIANCAGLINI R.: Dossier. Il dolore orofacciale: fisiopatologia e diagnosi differenziale. Parte II: aspetti clinico-diagnostici. Dental Cadmos 18. 33-56 1986		Cartella di auto esame del dolore per il paziente: andamento del dolore nel tempo di un caso osservato per due mesi circa
	Schema di registrazione dei caratteri del dolore
	Andamento del dolore nel tempo (modello di registrazione)

Esame fisico   L’esame fisico del paziente con dolore orofacciale riveste una notevole importanza e presenta una discreta difficoltà in rapporto alla ricchezza di strutture viscero-somatiche che si concentrano nello splancnocranio (Bosma, 1976) (biblio 34).  Le tappe fondamentali della semeiotica fisica tradizionale vengono qui di seguito descritte in rapporto all’obiettivo di una diagnosi della patologia responsabile del dolore e in aggiunta sono fornite alcune indicazioni per un esame accurato dell’apparato muscolo scheletrico cranio mandibolare.  Una sommaria valutazione statica e dinamica della colonna cervicale va infine considerata in relazione alle possibili sovrapposizioni e proiezioni nell’area trigeminale di dolori provenienti da lesioni artromuscolari o irritative radicolari che interessano i primi neuromeri cervicali .

In figura: irradiazioni del dolore neuritico in origine da compressione radicolare per artrosi cervicale Da: (Dubuisson, 1985) (biblio 7)

Ispezione 

 L’analisi della morfologia cranio facciale di fronte e di profilo deve prendere in esame i rapporti reciproci tra le due emifacce (simmetria) e le sezioni mandibolare, mascellare e frontale in rapporto a parametri cefalometrici e di sviluppo considerati normali (Gianni, 1980; Gugino, 1971; Enlow, 1982) (biblio 35, 36, 37).
 Va inoltre registrata u-na eventuale anomalia posturale cranio mandibolare o del capo rispetto alla colonna cervicale (Lieb, 1985) (biblio 38).

 E' consigliabile a questo nguardo esaminare il paziente seduto e in piedi per registrare eventuali alterazioni posturali che coinvolgano la colonna nel suo insieme.
 Eventuali tumefazioni o ipotrofismi responsabili di asimmetrie e di protrusione o difetti in rapporto alla proiezione esaminata (fronte e profilo) vanno indicate su un prospetto schematico della testa del paziente o ancor meglio registrate mediante fotografia.

 E' opportuno astenersi in questa fase da interpretazioni patogenetiche o anatomocliniche in quanto soltanto le fasi successive dell’esame fisico o eventuali esami strumentali (bioimmagini del cranio) potranno chiarire la natura e la sede esatta dell’anomalia (Del Maschio e Coli., 1984) (biblio 39).
 

Caso di lieve asimmetria facciale dovuta a parafunzione statica asimmetrica (bruxismo statico) Si noti l'pertrofia delle masse muscolari del massetere ben visibili in Risonanza Nucleare Magnetica (fig  dx).

 Ancora in questa fase devono invece essere osservati attentamente il colorito della cute soprattutto nella zona dove il dolore viene attribuito o riferito. 

 Ciò esprime non soltanto la presenza di eventuali processi patologici sottostanti con tendenza alla superficializzazione, ma può rivelare aspetti distrofici che la cute può assumere cronicamente in rapporto a zone dolorose o dolorabili (trigger points attivi e passivi) a sede muscolo tendinea.

 Un test provocativo per individuare ispettivamente queste zone grilletto può valersi dello strofinamento di una punta metallica sulla cute.
 La cute che sovrasta un trigger point può evidenziarsi in modo netto rispetto alla cute delle regioni circostanti in quanto l’eritema ortoergico, che consegue in via riflessa alla stimolazione tattile non si estende alla cute contigua alla lesione, la quale si delimita come un’area più pallida per la vasocostrizione cui è cronicamente sottoposta (Vecchiet, Marini e Feroldi, 1983) (biblio 40). 

Sfregamento della cute con punta metallica per la ricerca ispettiva di trigger points (ortoergismo alterato)
Comparsa di un’area più pallida nel contesto eritematoso (terzo superiore dello sternocleidomastoideo). Probabile sede di un trigger point)

Esame endorale 
  
 L’esame sistematico del cavo orale è di importanza fondamentale nella diagnostica del dolore orofacciale in considerazione della ampia prevalenza dei dolori in origine da carie e malattia parodontale e delle loro sequele.
 Lo stato dentale deve essere valutato con una ispezione sistematica delle superfici dentali ed eventualmente con l’esecuzione di radiografie endorali (periapicali e bite wing).
 Lo stato parodontale va esaminato con il sondaggio sistematico di almeno 4 versanti per ogni dente (distale, vestibolare, mesiale, linguale).

 La mobilità dentale (indici di Miller e Lester) e l’eventuale esposizione delle bi e triforcazioni deve inoltre essere compresa nell’esame routinario del cavo orale (lingua, labbra, guance).
 Utile a questo riguardo è l’impiego della sistematica proposta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (1980) (biblio 41).


Palpazione 
 
 La palpazione della testa si propone di rilevare mediante l’esame tattile la consistenza, lo spessore e l’eventuale dolorabilità di:

 · muscoli e tendini dell’apparato masticatorio e pericervicali  
 · cute e mucosa orale  
 · organi viscerali sottocutanei (ghiandole salivari, ecc.); articolazioni temporo-mandibolari  
 · pareti delle strutture cavitarie paranasali (seni frontali e mascellari)  
 · bulbi oculari  

 Indipendentemente dalla regione anatomica, che viene esaminata, è importante procedere alla palpazione in due fasi delle quali la prima consiste in un esame delicato della consistenza della struttura da esaminare (compresa fra i polpastrelli di due dita o sospinta contro un piano osseo) per rilevare eventuali tumefazioni nodulari (myogeloses), che corrispondono in genere ad aree di lesione muscolare parcellare (Simons, 1976; Awad, 1973;Lange, 1931) (biblio 6, 42, 43).

 La valutazione della dolorabilità va invece effettuata esercitando una pressione più energica e circoscritta con la punta delle dita soprattutto nelle zone di ispessimento nodulare.

Ricerca di sedi di dolorabilità circoscritta	Palpazione dei linfonodi in sede parotideo masseterina
Palpazione del punto cranico frontale	Palpazione del punto cranico mascellare

 La palpazione di cute e mucose può essere limitata alla valutazione della loro consistenza e trofismo mentre l’esame delle principali ghiandole salivari (parotide, sottomascellare e sottolinguale) e dell’apparato linfonodale deve comprendere la ricerca di una eventuale dolorabilità circoscritta o diffusa.
La ricerca della dolorabilità indotta dalla palpazione va completata con l’esame dei pnncipah punti cranici.
I punti cranici mascellare e frontale vanno esaminati con una pressione energica e puntiforme da produrre in direzione profonda.

La dolorabilità di tali punti può esprimere una patologia delle strutture cavitarie sottostanti come pure un interessamento secondario dei nervi frontale e mascellare per una patologia compressiva o irritativa del tronco nervoso secondaria a una lesione organica nel territorio di loro competenza (sommazione di afferenze subliminari).



Esame dell’apparato muscolo scheletrico cranio mandibolare (test artromuscolari, statici e dinamici) 

 La palpazione dei muscoli masticatori e del capo è in grado di fornire sommarie indicazioni sulle condizioni di tono e trofismo e sulla presenza eventuale di lesioni organico funzionali del dispositivo muscolo-tendineo cranio-cervico-facciale.
 Tuttavia una indagine più selettiva sullo stato dell’apparato muscolo scheletrico potenzialmente capace di generare dolore nel distretto orofacciale deve prevedere l’impiego di test più specifici (Friedmann e Weisberg, 1985) (biblio 44).

 I test statici prevedono la valutazione della resilienza articolare (compliance/comprimibilità e distensibilità joint play) e segnalano la riduzione o l’aumento di uno degli spazi interarticolari (anteriore, superiore, posteriore e medio laterale) (Gerber, 1970; Palla, 1983; Ciancaglini, 1985; Hansson, 1985) (biblio 45, 46, 47, 48).

Test passivo di ‘distrazione manipolativa del condilo’ (joint play) per saggiare la distensibilità capsulare (resilienza)

  I test dinamici prendono invece in esame l’ampiezza del movimento e l’eventuale dolore indotto durante le escursioni massimali.
 Tali escursioni vengono richieste dall’operatore al paziente che viene invitato ad eseguire attivamente il movimento (test attivi) o sono prodotte manualmente dall’operatore stesso che richiede al paziente di mantenere rilasciata la muscolatura (test passivi).
 L’eventuale aggravamento o la remissione del dolore durante l’esecuzione di questi test suggeriscono l’esistenza di una compressione intra-capsulare.
 I primi (test attivi) segnalano l’ampiezza e la qualità del movimento indotto dal concorso della componente biomeccanica articolare e della contrazione isotonica dei muscoli protrattori e laterotrusori della mandibola.

Test attivo di apertura della bocca per valutare la simmetria, l’entità dell’apertura e la assenza di rumori o dolori	Test attivo di lateralità sinistra ( da associare alla controlaterale e alla protrusione) per saggiare l’entità del movimento (circa un terzo/ un quarto dell’ apertura) e la assenza di rumori o dolori

 I test passivi, che sopprimono il contributo fornito dal muscolo al movimento, indicano selettivamente la presenza di un eventuale difetto del solo dispositivo articolare.

Test passivi rispettivamente di apertura, lateralità e retrusione per valutare la resilienza la distensibilità e la dolorabilità articolari (end feel)

Test isometrici 

 Più specifico dell’esame palpatorio al fine di valutare il coinvolgimento della componente muscolare è il test di contrazione isometrica.
 Con questo esame vengono indagati simultaneamente gruppi muscolari funzionalmente omologhi.

 L’esaminatore oppone manualmente una resistenza ai movimenti mandibolari attivi, che vengono richiesti uno per volta al paziente.
 La provocazione di dolore durante la esecuzione di una o più delle prove isometriche suddette depone per la presenza di una lesione a carico dei gruppi muscolari corrispondenti.

I movimenti e i gruppi muscolari omologhi, che vengono abitualmente sottoposti ad esame sono: l’abbassamento, l’elevazione, la laterotrusione, la retrusione e la protruslone della mandibola.

		Test isometrici e di resistenza in opposizione alla apertura chiusura laterotrusione e retrusione mandibolare per rilevare differnzialmente l’origine muscolare o articolare del dolore

Riflesso miotattico masseterino elicitato da percussione del mento	Riflesso linguale elicitato da percussione della lingua mediante spatola di legno	Valutazione del tono e dei riflessi del palato molle ( velopendulo)

Test dislocativi 

 La dislocazione dei condili mandibolari e la conseguente compressione di strutture intracapsulari algo-sensibili può essere implicata nella patogenesi di dolori in sede articolare, temporale e masseterina e può per contiguità o in via riflessa produrre quadri miofasciali di tipo cefalalgico.
 Una procedura clinica molto semplice e dotata di una discreta affidabilità per valutare l’assetto spaziale di un condilo mandibolare, che presenti incoordinazione funzionale rispetto al disco è il ‘ test di dislocazione’(displacement test) (Ciancaglini, 1985; Hansson, 1985) (biblio 33, 48).

 La rilocazione e all’opposto una esagerazione della dislocazione condilare rispetto al disco vengono prodotte dal paziente stesso o manualmente dall’operatore che opera la proiezione del corpo mandibolare in direzioni differenti, valutando rispettivamente la scomparsa o l’aggravamento del quadro disfunzionale e del dolore.


Esame essenziale dell’apparato articolare cervicale 

 Vengono qui di seguito suggerite alcune procedure per un esame sommario della colonna cervicale, volto non alla diagnosi specifica della sede e della natura della lesione, ma alla esclusione che una algia in origine da tale distretto venga riferita in sede orofacciale (Travell, 1976, ecc.;Melzack e Wall, 1984) (biblio 49, 8).
 
 I test dinamici devono essere condotti in accordo con i principi e le finalità già espressi per l’apparato artro-muscolare cranio mandibolare.
 L’ampiezza del movimento attivo può essere valutata col paziente in posizione seduta o in piedi (in ortostatismo) e prevede la flesso-estensione del capo e la sua rotazione dai lati destro e sinistro.

 Una valutazione accurata della colonna cervicale superiore può essere effettuata richiedendo al paziente di protrudere il capo e di flesso estendere la sola testa, mantenendo questa postura (DUBUISSON D, 1985; CIANCAGLINI R. TESTA M. RADAELLI G 1999) (biblio 7, 50). 
13)
pain.com
pain.com
pain.com 
 

Test attivi di movimento di flesso estensione cranio cervicale a colonna rigida (in protrusione cervicale) e suo schema per l’analisi del distretto cranio cervicale

 L’ampiezza del movimento passivo può essere meglio esaminata con il paziente in posizione sdraiata (clinostatismo).
 Durante questo esame l’operatore deve infatti sollevare il capo del paziente per evitarne l’impegno della muscolatura cranio cervicale posto in atto per il sostegno della testa.

Manipolazione passiva della colonna cervicale superiore in flesso estensione e rotazione

Compressione e distrazione della colonna cervicale per valutarne la dolorabilità

 Questo test fornisce qualche indicazione sull’eventuale compressione radicolare operata dal rachide cervicale sui tronchi nervosi che emer-gono dal primo tratto della colonna (Dubuisson, 1985) (biblio 7).


Percussione 

 La percussione non presenta motivi di particolare interesse nella diagnostica del dolore orofacciale, tuttavia la percussione mirata di un «trigger point» può provocare la comparsa o la esacerbazione di un dolore miofasciale.


Auscultazione 

 La auscultazione delle articolazioni temporo-mandibolari può rivelare la presenza di rumori limpidi di tipo scatto o schiocco o crepitanti, espressione rispettivamente di una alterazione dislocativa o disfunzionale condilo - disco - temporale o di una compromissione organica più o meno grave delle strutture intracapsulari (artropatia degenerativa).
 Di qualche utilità può essere la ricerca auscultatoria di fremiti patologici a livello della regione carotidea in caso di cefalea sintomatica di ipertensione arteriosa sistemica.


Test provocativi e soppressivi 

 Un ausilio nella diagnostica del dolore orofacciale può essere fornito dalla sua provocazione e soppressione indotte con mezzi fisici (caldo, freddo, elettricità, pressione, percussione) e chimici (farmacologici, anestesia) (Bonica, 1984; Lehmann, De Lateur, 1984) (biblio 51, 52).
 I test termici (perfrigerazione o riscaldamento del dente o dell’area dolente) non presentano i requisiti di riproducibilità e misurabilità, che invece offre la stimolazione elettrica soprattutto quando somministrata con corrente costante (Ciancaglini, Sorini, Vogel, 1984) (biblio 53).

 Tuttavia la stimolazione elettrica della polpa dentale dei «trigger points» muscolari non è scevra da difficoltà operative e interpretative, che ne controindicano nettamente l’impiego nella diagnostica convenzionale.
 E stata discussa ampliamente la possibilità di esacerbare o provocare il dolore cranio facciale mediante la palpazione dei muscoli masticatori e di altri organi viscero somatici craniofacciali.
 Un test soppressivo utilizzato ampiamente nella diagnostica del dolore miofasciale è quello termico, che prevede la perfrigerazione della cute sovrastante un «trigger point» (Travell, 1952) (biblio 54).

Test di soppressione di un trigger point mediante perfrigerazione	Test di soppressione di un trigger piont mediante iniezione

 Il dolore e la eventuale contrattura possono risolversi rapidamente con l’uso di questa procedura o in associazione all’applicazione locale di freddo e caldo alternativamente (Melzack e Wall, 1984) (biblio 8).

 Tra i test soppressivi l’uso esperto e razionale degli anestetici locali e delle tecniche plessiche e tronculari di anestesia intra ed extra orali rende possibile discriminare le algie orofacciali a eziologia nota da quelle considerate essenziali e fornisce un valido ausilio nella diagnostica differenziale dei dolori di origine orodentale (Ciancaglini, 1981; Melzack e Wall, 1984; Bonica, 1958, 1959) (biblio 8, 55, 56, 57).

 Si consiglia tuttavia l’uso sequenziale di una infiltrazione di soluzione fisiologica come controllo placebo della reale efficacia della procedura (Sharav, 1985) (biblio 58).
 Va ricordato della diagnostica ex iuvantibus dei dolori orofacciali l’uso della TENS (Tran-scutaneous Electrical Nerve Stimulation).

 Questa procedura prevede l’impiego di correnti a onda quadra a treni di impulsi da somministrare aritmicamente o continuativamente per un tempo non superiore a un’ora, prevalentemente allo scopo di sopprimere il dolore in origine da trigger points muscolari (Ciancaglini, Sorini, Brodoloni, Weinstein, 1985) (biblio 59).
 A spiegare il meccanismo di azione della TENS sono state invocate ipotesi biochimiche (endorfine, washout dei cataboliti infiammatori, ecc.) e neurofisiologiche (stimolazione di fibre ad alta velocità di conduzione teoria del «gate control»).

Schema del controllo in entrata "gate control" degli stimoli dolorifici            Schema del controllo in entrata "gate control" degli stimoli dolorifici a livello trigeminale

Esami strumentali 

 Nessun esame che comporti un costo finanziario o biologico per il paziente dovrebbe essere prescritto prima di un adeguato esame fisico del paziente stesso affetto da dolore cranio facciale.
 L’esame fisico del distretto testa e collo e quello endorale consentono inoltre di precisare il tipo e limitare il numero di esami strumentali che devono essere richiesti.
 La diagnosi presuntiva posta sulla base di una attenta valutazione fisica del paziente permette infatti di scegliere in modo selettivo la procedura strumentale cui sottoporlo.
 Riportiamo qui a fianco un breve prospetto che, in rapporto alla patogenesi presuntiva del dolore, fornisce una indicazione pratica per il tipo di esame da richiedere da parte dell’odontostomatologo.

Siete qui: Home-Dolori-Dolore cranio facc.

Argomento precedente: Dolore orofacciale Argomento successivo: Approfondimenti