Gnatologiaclinica - La gnatologia

Pertanto la messa a punto di un protocollo rigoroso e il più possibile obiettivo per la valutazione della funzionalità del sistema masticatorio appare doveroso.
Tale criterio costituisce la premessa fondamentale per impostare in modo metodologicamente corretto qualunque indagine rivolta a valutare i rapporti tra disordini masticatori, malocclusione ed efficacia del trattamento ortopedico ed ortodontico dentofacciale. Inoltre un protocollo di indagine conforme con lo Stato dell’Arte della Tecnologia diagnostica e con le attuali nozioni di fisiopatologia massticatoria è importante non solo per la programmazione terapeutica, ma per una doverosa documentazione medico legale.
Numerose evidenze cliniche e un discreto numero di contributi sperimentali sembrerebbero valorizzare il ruolo di particolari abitudini parafunzionali, come vizi di postura a livello cranio - cervico - mandibolare e del rachide nel suo insieme quali fattori importanti, implicati nella patogenesi di anomalie dentofacciali.
La rilevanza patogenetica delle suddette condizioni è peraltro ampiamente condivisa nel determinismo di condizioni patofunzionali masticatorie.
Pertanto un corretto approccio diagnostico intercettivo dei quadri parafunzionali e delle condizioni precliniche di patologia disfunzionale consentirebbe, soprattutto nell’individuo in fase di crescita, di modificare favorevolmente un modello comportamentale, di sviluppo ed evolutivo verso molocclusioni correlate a disordini funzionali artromuscolari.

Esame clinico (fisico e strumentale)

Viene qui di seguito illustrato in dettaglio un protocollo di esame clinico e strumentale che consente una valutazione accurata della funzionalità mandibolare in età pediatrica.

Tale protocollo comprende metodiche cliniche e strumentali.
L’esame clinico dovrebbe comprendere più fasi che vengono qui di seguito descritte:

1. Esame del profilo posturale somatico. Il paziente deve essere esaminato di profilo e di
fronte allo scopo di evidenziare eventuali asimmetrie, dismorfismi o alterazioni posturali non solo del distretto cranio - mandibolare, ma anche del rachide nel suo insieme.
Una valutazione sistematica del paziente esaminato di fronte prevede il rilievo dell’asse bipupilare, di quello occlusale mascellare e mandibolare e inoltre di quello interzigomatico e intergoniaco mandibolare e infine di quello congiungente le spalle. Tutti i suddetti assi andranno valutati in base ad un piano mediosagittale ortogonale all’orizzonte costante.

L’esame del rachide potrà avvantaggiarsi dalla nozione di alcune procedure elementari di esame ispettivo palpatorio della colonna, nonché dall’esecuzione di alcuni tests fisiatrici per il rilievo di patologie della colonna che potranno essere ultimente integrati dall’esame teleradiografico della colonna in toto in ortostatismo richiesto di frequente in sede medicoscolastica per screening della popolazione infantile relativamente al problema della scoliosi.

2. Esame dei movimenti attivi di rotazione, flessoestensione e lateroflessione del complesso cranio - cervicale. Un esame sommario della funzionalità cranio - cervicale e del tratto cervicale della colonna dovrebbe essere incluso nell’esame volto a valutare la funzionalità mandibolare.

Cervicale lateralità (disegno: Kapandj)
Test di movimento attivo AROM per la colonna cervicale nel suo insieme (superiore e inferiore) ampiezza e limiti del movimento di rotazione del capo

Cervicale flessione-estensione (disegno: Kapandj)
Test di movimento attivo AROM per la colonna cervicale nel suo insieme (superiore e inferiore) ampiezza e limiti del movimento di flesso estensione del capo

Per quanto un esame approfondito esuli dalle competenze odontostomatologiche, la relativa facilità di analisi dei movimenti flessoestensori/rotatori e in lateroflessione del cranio consente di acquisire una notevole quantità di informazioni quali:
· Una riduzione o un eccesso di movimento (sindromi da ipo/iperbolità craniocervicale);
· La dolorabilità localizzata, irradiata o proiettata in sedi limitrofe (testa - collo) o più distali (tratto dorso - lombare della colonna);
· La comparsa di rumori articolari limpidi o crepitanti;
· Asimmetrie di movimento del capo.

I suddetti segni possono esprimere una sofferenza intrinseca del distretto articolare cervicale o cranio - cervicale (dislocazione/artopatia) o essere altresì correlati ad una condizione di contrazione/spasmo muscolare assai spesso su base tensionale o reattiva artrogena.
In caso di riscontro positivo di uno o più delle condizioni patofunzionali suddette, il caso andrà indirizzato a un consulto fisiatrico fisioterapeutico.

3. Esame dell’occlusione. Si effettua operando la registrazione del rapporto dei molari e canini decidui e, se già erotti, i rapporti occlusali del I molare permanente. E’ utile rilevare inoltre i valori dell’overbite e dell’overrjet anteriore e posteriore.

Cervicale1.Radiografia del tratto cervicale della colonna vertebrale normoallineata in estensione del capo.
Cervicale2.Radiografia del tratto cervicale della colonna vertebrale con alterazione della normale curvatura.
Cervicale3.Radiografia del tratto cervicale della colonna vertebrale con inversione della normale curvatura.

4. Esame dell’ampiezza dei movimenti di apertura/chiusura della bocca sul piano frontale ed esame dei movimenti eccentrici(“di bordo”) sul piano orizzontale.

Si considera utile commensurare il grado di apertura della bocca con le dimensioni somatiche. Il grado di apertura massimo normale corrisponde in media, a quello appena sufficiente alla introduzione tre dita ( indice, medio e anulare congiunti) verticalmente. Il grado di protrusione e di laterotrusione destro e sinistro è generalmente correlato al grado di apertura massima della bocca in un rapporto di 1:4.

5. Palpazione dei muscoli masticatori e del capo. Una palpazione delicata bimanuale e simmetrica delle strutture muscolari permette di rilevare la consistenza, il trofismo ed eventuali tumefazioni nodulari (“myogeloses”) corrispondenti ad aree di lesione muscolare parcellare.
La valutazione della dolorabilità muscolare va invece effettuata esercitando una pressione più energica e circoscritta con la punta delle dita soprattutto nelle zone di ispessimento nodulare. Il rilievo palpatorio assume un significato importante alla luce delle indagini che hanno permesso di rilevare una correlazione tra dolorabilità muscolare e grado di artropatia temporomandibolare.(*)

6. Palpazione ed auscultazione delle articolazioni temporamandibolari. La palpazione deve essere effettuata in sede preuricolare e per via intrameatale. Questo esame, condotto con tecnica bimanuale simmetricamente in posizione statica e durante i movimenti dinamici della bocca, permette di valutare approssimamente alterazioni di forma, deficit di mobilità, fremiti e dolorabilità a carico dei condili.

L’auscultazione delle articolazioni temporomandibolari è un valido ausilio alla palpazione e permette di rilevere, con maggiore precisione, la topografia del rumore in rapporto al movimento e i suoi caratteri (scatti, scrosci, crepitii).

7. Esecuzione dei tests fisiatrici statici e dinamici mandibolari. I tests statici, efettuati in laterotrusione, protrusione e apertura/chiusura della bocca contro una resistenza manuale sostenuta fornita dall’operatore (test isometrici), forniscono, secondo alcuni Autori informazioni analoghe a quelle della restante muscolatura scheletrica sulla possibile origine miogena della patologia. I stess dinmici, invece, basati sull’esecuzione del movimento nelle stesse direzioni dei tests statici, ma contro una resistenza limitata prodotta dall’operatore, permetterebbero invece di valutare la eventuale patogenesi artrogena della patologa. La difficoltà nell’eseguire i suddetti tests in modo metodologicamente ineccepibile può costituire un ostacolo notevole alla riproducibilità dei tests medesimi che si consigliano limitatamente anche in considerazione della loro scarsa specificità.

8. Esecuzione del test di dislocazione mandibolare. Tale procedura clinica, semplice e dotata di una discreta affidabilità , permette di valutare l’assetto spaziale di un condilo mandibolare che presenti incoordinazione funzionale rispetto al disco. La rilocazione (ricattura) o l’accentuazione della dislocazione del condilo rispetto al disco vengono prodotte dal paziente stesso o dall’operatore mediante la proiezione del corpo mandibolare i direzioni differenti valutando rispettivamente la scomparsa o l’aggravamento dell’incoordinazione funzionale (deflessione/rumore) e del dolore.

9.Esame strumentale
Una volta completato l’esame fisico del paziente, si può passare alla sessione strumentale di analisi. Tale procedura è consigliabile in particolare in quei pazienti che l’esame obiettivo ha consentito di includere tra i patologici, ma a nostro avviso dovrebbe idealmente essere esteso alla totalità dei soggetti candidati a u trattamento ortopedico dei mascellari.

Le procedure strumentali comprendono:

1. Registrazione dei movimenti “di bordo” della mandibola (fig. cartella pri) (lateralità destra, lateralità sinistra, protrusione) mediante tracciato intraorale registrato utilizzando placche in resina adattate al palato e all’arcata inferiore. La superiore porta al centro un perno di registrazione e l’inferiore una piastra che incorpora in negativo il tracciato di bordo mandibolare che viene descritto dal perno scrivente (montato sull’arcata in opposizione), quando al paziente vengono richiesti movimenti liberi dl lateralità e protrusione. Il tracciato normale si compone di tre linee convergenti che corrispondono ai movimenti di laterabilità destra e sinistra e ad un movimento di protrusione o di retrusione impari e mediano. L’analisi della linearità di ciascuna tracia del movimento mandibolare
2. Rilievo degli indici occlusali e posturali della mandibola in massima intercuspidazione e in posizione di riposo mediante resine dimensionalmente stabili (es. Duralay), siliconi per occlusione (es Occlufast) o morsi di cera (es. Haluvax).

1.Placca di registrazione superiore.	2.Placca di registrazione inferiore colorata con spray.	3.Registrazione di un tracciato intraorale e individuazione della centrica funzionale (central bearing point).

4.Registrazione di un tracciato intraorale e individuazione di una doppia centrica.	5.Registrazione intraorale con rialzo della dimensione verticalep.	6.Registrazione di un tracciato intraorale: esempio di incoordinazione neuromuscolare.

3. Esecuzione di radiografie delle articolazioni temporomandibolari con relazioni intermascellari intercuspali, posturali a riposo e in massima apertura della bocca. L’esame radiografico è in grado di fornire utili indicazioni circa la posizione del condilo rispetto alla fossa glenoide ed evidenziare così eventuali dislocazioni condilari, ipo/ipermobilità articolare (nelle tomografie eseguite in massima apertura della bocca) e alterazioni di forma condilo - temporali.

4. Valutazione dei potenziali elettrici dei muscoli masticatori tramite elettromiografia (EMG) a riposo e in massima contrazione. Studi recenti ( da Clinical sign of TMJ arthrittis and masseteric maximal clenching EMG recording. R. Ciancaglini e coll. J. Dental Research vol: 70 330. 1991) hanno dimostrato che l’ìattività elettromiografica massimale del muscolo massetere si riduce con l’aumentare del grado di artropatia temporomandibolare. L’elettromiografia potrebbe essere quindi utilizzata come un mezzo diagnostico capace di oggettivare il grado di compromissione artrosica e predittivo per l’evoluzione dell’artropatia.

5. Analisi elettromiografica del periodo inibitorio (“silent period”) indotto dall’applicazione di stimoli diversi (percussione calibrata del mento tramite martellettto elettromagnetico, contatto interdentale). Indagini clinico - elettromiografiche hanno suggerito in passato l’utilizzo del valore di latenza e durata del periodo inibitorio come indice diagnostico o prognostico di patologia disfunzionale del Sistema Masticatorio (da Clinical significance of masseteric silent period elicited by different trigeminal stimulations R. Ciancaglini e coll. Dal testo “Electromiography of jaw reflexes in man” Leuwn University press, 1988) Attualmente l’indicazione all’impiego di tale parametro sembra doversi limitare alla individuazione di condizioni neuropatologiche di tipo congenito o acquisito tali da compromettere l’arco riflesso trigeminale. Sembra invece fortemente limitata l’indicazione all’utilizzo di tale test allo scopo di qualificare e quantificare l’esistenza di un disordine muscoloscheletrico mandibolare.(*)

Da: Digital phonoarthrometry of temporomandibular joint sounds: a preliminary report. R. Ciancaglini et coll. J. Oral Rehabilitation, 6:385-392 1987

1e2.Suono emesso da un diapason captato dal microfono e convertito in segnale elettrico dall’oscilloscopio digitale (si noti la regolarità/periodicità del segnale).
3e4.Rumore prodotto dall’accartocciamento della carta, captato dal microfono e convertito in segnale elettrico dall’oscilloscopio digitale (si noti la estrema irregolarità del segnale).
5.Suono di tipo “scatto” o “schiocco” (clicking) prodotto da una articolazione temporomandibolare disfunzionale (senza alterazioni artrosiche) captato dal microfono e convertito in segnale elettrico dall’oscilloscopio digitale (si noti la regolarità/periodicità del segnale, del tutto analoga al suono emesso dal diapason.
6.Rumore di tipo “crepitio” prodotto da un’articolazione temporomandibolare artrosica captato dal microfono e convertito in segnale elettrico dall’oscilloscopio digitale (si noti la estrema irregolarità del segnale) del tutto analogo al rumore emesso dalla carta.

Registrazione mediante microfoni (fonoartrometria) dei rumori articolari.

B.Quadri di fonoartrometria con analisi in FFT ( “Fast Fourier Transformed”) in accordo con la proposta metodologica di R. Ciancaglini e coll. : lo spettro in frequenza generato da suoni (figura in alto a sinistra) e rumori (figura in alto a destra) è analogo per articolazioni con problematiche funzionali (rispettivamente rumore singolo in basso a sinistra e rumore doppio in basso a destra)

A.Quadro riassuntivo della procedura di fonoartrometria digitale per la diagnostica / documentazione dei rumori articolari messa a punto da C. e coll.

Tale tecnica permette la registrazione e la valutazione dei rumori in origine dalla articolazione temporomandibolare sono inviati ad un computer ed analizzati nella forma grezza o rettificata (trasformata di Fourier).(*) L’esame del tracciato ottenuto permette una valutazione dell’entità del rumore, della sua sede di origine, del numero degli eventi disfunzionali intracapsulari oltrechè della loro probabile origine (funzionale od organica). La FAM rappresenta quindi un mezzo diagnostico utile, che trova una valida indicazione, per la sua non - invasività. (*)

Le procedure cliniche e strumentali descritte, permettono di individuare precocemente segni parafunzionali o disfunzionali del sistema masticatorio che potrebbero suggerire di attuare o dilazionare un intervento correttivo ortopedico/ortodontico o riabilitativo protesico.
Tali procedure possono inoltre indirizzare verso misure preventive e terapeutiche comprendenti procedure fisiatriche a livello del distretto cranio - mandibolare, cranio - cervicale o del rachide nel suo insieme. Inoltre il suddetto approccio sistematico all’esame della funzionalità muscoloscheletrica mandibolare del paziente può rappresentare uno standard metodologico di elezione per valutare il corso naturale di una patologia o l’indicazione e l’efficacia di un trattamento ad una richiesta di riscontro medico legale.