Disordini Craniomandibolari Col termine Disordine Craniomandibolare si intende un disordine muscoloscheletrico della funzionalità mandibolare caratterizzato da dolore e/o dolorabilità a carico delle articolazioni temporomandibolari e dei muscoli masticatori, limitazioni o asimetrie nel tragitto di apertura/chiusura della bocca e rumori articolari. In età infantile la deviazione o deflessione durante i movimenti mandibolari e i rumori articolari rappresentano i sintomi di più frequente riscontro. Epidemiologia Vari studi circa la prevalenza dei disordini craniomandibolari in età pediatrica sono stati condotti, riportando valori variabili dal 20 al 61% del campione esaminato. Eziopatogenesi In passato si riteneva che le anomalie occlusali rappresentassero un fattore primario nella genesi dei disordini craniomandibolari; attualmente il ruolo di tali fattori sembra doversi ridimensionare alla luce del contributo eziopatologenetico attribuito a fattori molteplici. Tra questi vanno ricordati la morfostruttura articolare, le abitudini viziate e parafunzionbali, eventuali malformazioni condilo - disco - temporali congenite, la prematura perdita di parte del supporto occlusale   1e2.Eziopatogenesi: onicofagia.         3e4.Eziopatogenesi: posture viziate del rachide cervicale. Parafunzioni in lateralità.      Bruxismo Bruxismo infantile    Impronte dentali sul margine linguale da parafunzioni Parafunzione da interposizione della lingua tra le arcate dentarie     Vanno inoltre ricordate gli eventi traumatici acuti di origine accidentale e sportivi, capaci di produrre lesioni intracapsulari (compressione discale, sinovale ecc.) con meccanismo immediato (artrite traumatica acuta) o differita (artrite metatraumetica). In seguito al danno indotto in genere nel dispositivo legamentoso intracapsulare del sovraccarico cronico o dal trauma acuto, si instaura una flogosi parcellare che determina un ulteriore frammentazione del tessuto connettivale dando luogo a un modello cinematico ipermobile (instabilità articolare).(fig. artrite metatraumatica) Fisiopatogenesi Questa ipermobilità(instabilità) diventa a sua volta causa di una alterazione funzionale e successivamente organica, in quanto l’attrito e perciò l’usura aumentano proporzionalmente alla velocità e alle accelerazioni del movimento articolare. Le capacità di addattamento del sistema legamentoso e sinoviale articolare sono subordinate alla loro origine mesodermico mesenchimale(connettivi). Questi tessuti rispondono perciò alle leggi generali di biomeccanica dei connettivi. Essi subiscono una stiramento(’strain’) sotto un ’carico’ funzionale o parafunzionale abnorme(’stress’) fino al limite della loro deformazione elastica (fibre collagene ed elastiche) per poi deformarsi irreversibilmente quando la tensione supera il valore limite (diverso per le fibre collagene e quelle elastiche).(fig. curva stress strain) In questa fase si instaurano alterazioni di forma permanenti (’deviation in form’/DIF). La ’tolleranza nei riguardi di condizioni ’stressanti’(trauma persistente) è stata pure stimata in valore cronologico stabilendo tre/quattro settimane(un mese) come valore limite per assumene condizioni di lesione ’permanente’ ovvero non suscettibile di reversibilità (guarigione se trattata senza ’restitutio ad integrum’).  Già in questa fase si possono generare rumori patologici definiti come “scrosci” e “scatti” o “schiocchi” articolari al paziente stesso, obiettivabili dall’Odontoiatra con opportune manovre di provocazione. Il perdurare di questa condizione porta per sovradistensione a una ulteriore lesione dell’apparato legamentoso intrinseco condilo - disco - temporale e ad una dislocazione reciproca di queste tre strutture.   6a , 6b. Aspetto patologico del complesso articolare temporomandibolare con dislocazione anteriore del menisco a bocca chiusa e aperta legenda: C= condilo; T= osso temporale (eminenza articolare); D= disco (menisco). A,B. Dislocazione del disco non riducibile a bocca chiusa e aperta in RMN legenda 1=condilo mandibolare; 2=componente temporale dell’articolazione; 3=menisco.   Ciò dà luogo in genere ad una migrazione anteromediale del disco e postero - laterale del condilo e ad una incoordinazione (discinesia) condilo - disco - temporale nei movimenti funzionali della mandibola (apertura - chiusura della bocca, masticazione, lateralità e protrusione), che si rende evidente con la comparsa o l’aggravamento dei rumori di scroscio articolare. Talvolta si può giungere in questo stato al blocco cinematico del condilo per dislocazione irriducibile.(generalmente anteriore del disco e reciprocamente posteriore del condilo). Il dolore può comparire già in questa fase spontaneamente o in forma di dolorabilità alla palpazione della regione articolare e/o muscolare con patogenesi: · Artrogena, quale conseguenza dello stato flogistico cronico, di riacutizzazioni subentrati, di fenomeni compressivi intra e pericapsulari; · Miogena, per coinvolgimento del muscolo, quale risposta riflessa alla lesione articolare, o flogistica (miofibrosite) per continuità connettivale o per sovraccarico funzionale (parafunzioni). I fenomeni artritici di tipo degenerativo (artropatia degenerativa/artrosi) che si instaurano se la condizione di artropatia disfunzionale perdura e dimostra tendenza evolutiva, possono portare ad un notevole rimaneggiamento anatomico e a un significativo deficit funzionale.(marcate alterazioni di forma condilo temporale, deformazione grave del disco, perforazione dei legamenti posteriori del disco con sovvertimento della zona bilaminare, versamenti intraarticolari, osteofitosi condilo temporale, aderenze etc).     Tomografia di un articolazione temporomandibolare affetta da segni e sintomi gravi di artrosi disfunzionale   Il soggetto può notare la comparsa di rumori crepitanti, una latero - deviazione costante o una netta limitazione della apertura della bocca e una irradiazione del dolore frequentemente estesa all’angolo e alla branca orizzontale della mandibola. Pertanto la correzione di anomalie deentofacciali i età pediatrica e adolescenziale può rappresentare una importante modalità di approccio preventivo e terapeutico a tali problematiche, anche se sembra non poter essere di per sé risolutiva nella maggioranza dei casi. Numerosi Autori hanno sostenuto che esiste una stretta relazione tra morfologia craniofacciale e funzionalità craniomandibolare. Sembra ampiamente accettato, inoltre, che peculiari aspetti dei rapporti occlusali possano essere messi in relazione con specifici quadri sintomatologici disfunzionali. Il rapporto eziopatogenetico che lega occlusione, stati malocclusivi e disordini della funzionalità craniomandibolare rimane tuttavia oggetto di controversie. Indagini a lungo termine con criterio retrospettivo che hanno valutato la distribuzione di sintomi disfunzionali in soggetti con occlusione normale, patologica e trattati ortodonticamente non sembrano dimostrare differenze significative tra i diversi gruppi. La principale obiezione che può essere mossa alla maggior parte delle suddette indagini, è rappresentata dalla difformità del criterio adottato per la valutazione della funzionalità del sistema occluso - cranio - mandibolare. Le indagini anamnestiche e quelle cliniche già evidenziano una notevole discrepanza di reperti possibili sia nella medesima indagine che confrontando indagini condotte da diversi Autori.

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