Gnatologiaclinica - La gnatologia - Nozioni di base

Le ‘disfunzioni dell’articolazione temporo mandibolare’
’Per chi vuole saperne un po’ di più’
Modificato da ’Starbene’ - Ottobre 1991- Intervista al Prof. Riccardo Ciancaglini
Ordinario di Gnatologia Clinica - Università degli Studi di Milano

Tutto comincia, il più delle volte, con qualche rumore alla mascella, mentre si mangia o si sbadiglia: i medici lo chiamano ‘scroscio’. Oppure con un leggero indolenzimento. O ancora (ma allora il guaio è più serio) con l’impossibilità di aprire o chiudere la bocca come si vorrebbe. “Se questi sintomi vengono considerati nel loro insieme, sono riscontrabili nell’80 per cento della popolazione. Ma i casi da curare sono meno, il dieci per cento del totale”dice IL Prof. Riccardo Ciancaglini, Professore Ordinario di Gnatologia Clinica all’Università di Milano.”Fino a qualche anno fa le problematiche gnatologiche prese in considerazione erano le malocclusioni le abitudini viziate come il bruxismo, quell’incontrollabile digrignamento dei denti che può consumarli fino a livello della gengiva (fig…). Ma negli ultimi anni molti altri difetti sono stati inquadrati e oggi la gnatologia è una vera e propria scienza, con un suo vocabolario e con direttive di intervento medico ormai codificate in tutto il mondo. Lo scroscio della mascella che non muove regolarmente (si chiama abitualmente ‘clicking’ e le sue difficoltà di movimento ‘locking’)è stato indagato con metodiche diagnostiche molto sofisticate (artroscopia, artrografia dinamica, risonanza nucleare magnetica)ed è stato interpretato come una incoordinazione funzionale tra condilo mandibolare (parete terminale della mandibola), base del cranio (osso temporale) su cui il condilo mandibolare appoggia e disco fibroso (menisco intraarticolare) interposto. La mandibola, viene considerata perciò funzionalmente, il centro del problema e tecnicamente è definita come articolazione temporo-mandibolare o più semplicementeA.T.M..

% PREVALENCE OF TMJ SOUNDS IN DIFFERENT AGE GROUPS

(N°2158 Milan Area) AGE 15-80

(FIG 7). Prevalenza percentuale dei sintomi rumore (in blu) e dolore ( in verde) raggruppati in diverse fasce di età da: Prevalence and distribution of tmj sounds in 2158 subjects. R. Ciancaglini et all. J. of Dental Res. Vol 68 1989.
Nota: i principali sintomi aumentano progressivamente dall’età infantile fino a quella adulta mentre tendono a limitarsi spontaneamente col progredire dell’età

Lo scroscio articolare
“In ordine di gravità”, precisa il professor Ciancaglini, “quelli più importanti sono il dolore e le difficoltà di movimento (ipermobilità e ipomobilità) dell’articolazione temporo-mandibolare.
Spesso il paziente lamenta una sorta di scatto articolare cui si accompagna il dolore che ‘libera’ la mascella repentinamente con una deviazione o deflessione del mento (movimento di apertura e chiusura della bocca a S).
Sia il dolore che la difficoltà di movimento possono essere mono o bi-laterali.
Il dolore
La’cefalea’
Il dolore si fa sentire dapprima sporadicamente o durante la masticazione: ma nelle forme più gravi tende a diventare continuo e molto intenso, in tutto simile a quello di una emicrania cronica.

Anche l’ipomobilità può essere di diverso tipo: nei casi più gravi si arriva a un vero e proprio blocco articolare che impedisce di aprire e chiudere regolarmente la bocca.
Dolorabilià (dolore provocato dalla palpazione della mandibola e dei muscoli masticatori o dalla attività masticatoria)
La dolorabilità della mandibola e dei muscoli coinvolti nei suoi movimenti quando queste zone vengono palpate, gli scrosci articolar,; le cefalee o le emicranie localizzate nella zona temporale (è la parte anteriore e laterale del cranio, n.d.r.).

Sintomi meno frequenti ma non rari sono:
gli acufeni e
le vertigini (instabilità e turbe dell’equilibrio)
La dolorabilità di un lato del corpo
La difficoltà di ‘presa’ di una o entrambe le mani
Formicolii a una o entrambe le mani
La asimmetria facciale
Modificazioni dell’ingranaggio dentale (occlusione)

Tali sintomi esprimono spesso una ‘progressione della patologia in senso artrosico (FIG 7).
Quello sui sintomi è un discorso importante perché coinvolge anche il giudizio sull’opportunità della cura. “Infatti”, continua Riccardo Ciancaglini, “se si dovessero curare tutti coloro che hanno soltanto uno dei sintomi elencati, sarebbe necessario intervenire a tappeto: sarebbe come curare, tanto per fare un esempio, tutti quelli che hanno una gamba più corta o più lunga di qualche millimetro rispetto all’altra…. In realtà è opportuno curare soltanto chi lamenta dolore oppure presenta una forma grave di disfunzione (es.l’ipomobilità)
I gruppi di persone maggiormente colpiti dai disordini della mandibola sono ormai noti. Questo tipo di patologia infatti non appare quasi mai prima dei 15 anni. In seguito la sua frequenza aumenta parallelamente all’età e raggiunge il suo picco più alto tra i 40 e i 45 anni. Più tardi, tende a diminuire, probabilmente perché l’organismo ha avuto il tempo di organizzare un suo sistema di difesa di fronte al disturbo. Relativamente al sesso, c’è una leggera prevalenza tra le donne, probabilmente per una maggiore vulnerabilità dei legamenti. Fino a qualche tempo fa si riteneva che i problemi disfunzionali della mandibola fossero comunque dovuti a qualche difetto dell’occlusione dentale. Un dente mancante, un “ponte” o un’otturazione mal fatti, un disordine qualsiasi nel delicato ingranaggio della chiusura erano infatti additati come responsabili dei disturbi della mandibola. Gli studi più recenti ed avanzati, però, hanno corretto questa convinzione.
Finestra 1
I rumori della mandibola
La strumentazione diagnostica che è attualmente a disposizione dei migliori specialisti internazionali dei disturbi temporo-mandibolari è complessa e sofisticata. (FIG 8)
Nella fotografia l’apparecchio per la fonoartrometria digitale. Si tratta di un oscilloscopio che traduce in impulsi elettrici tutti i suoni – anche i più leggeri, quelli che l’orecchio non è in grado di percepire – prodotti dalla mandibola quando si apre e si chiude per masticare o degluttire. Analizzati al computer, gli impulsi elettrici non soltanto rivelano la gravità di un eventuale disturbo della mandibola: ma ne svelano anche la sua natura. Questa metodica di indagine è stata messa a punto dal professor Riccardo Ciancaglini nel 1984 e viene attualmente utilizzata da molti esperti di diversi paesi.

I rumori della mandibola
	Oscilloscopio digitale
(FIG 8) 1e2 suono emesso da un diapason captato dal microfono e convertito in segnale elettrico dall’oscilloscopio digitale (si noti la regolarità/periodicità del segnale) 3e4 rumore prodotto dall’accartocciamento della carta, captato dal microfono e convertito in segnale elettrico dall’oscilloscopio digitale (si noti la estrema irregolarità del segnale) 5 suono di tipo “scatto” o “schiocco” (clicking) prodotto da una articolazione temporomandibolare disfunzionale (senza alterazioni artrosiche) captato dal microfono e convertito in segnale elettrico dall’oscilloscopio digitale (si noti la regolarità/periodicità del segnale, del tutto analoga al suono emesso dal diapason 6 rumore di tipo “crepitio” prodotto da un’articolazione temporomandibolare artrosica captato dal microfono e convertito in segnale elettrico dall’oscilloscopio digitale (si noti la estrema irregolarità del segnale) del tutto analogo al rumore emesso dalla carta Da: Digital phonoarthrometry of temporomandibular joint sounds: a preliminary report. R. Ciancaglini et coll. J. Oral Rehabilitation, 6:385-392 1987

Le cause più frequenti
“La ricerca scientifica eseguita sui disordini mandibolari”, conferma il professor Ciancaglini, “ha portato a una vera e propria rivoluzione rispetto alle opinioni che erano comunemente in voga soltanto a metà degli anni Settanta. “Un primo gruppo di cause di questa patologia riunisce le ‘abitudini viziate della mandibola’ in realtà un uso scorretto dell’articolazione. L’incapacità a coordinare i movimenti dei muscoli masticatori o dei temporali oppure una eccessiva tensione nervosa possono portare a muovere in modo antifisiologico o comunque irregolare l’atm. Occorre ricordare, in particolare, che nell’arco delle 24 ore le due arcate dentarie, la superiore e la inferiore, non dovrebbero restare a contatto tra loro per più di cinque-dieci minuti: in questo tempo ideale sono compresi sia i movimenti di masticazione effettuati durante i pasti sia brevissimi attimi di contatto durante le 1500-2000 degluttazioni quotidiane. Ma se, come avviene nel caso dei “bruxisti”, i denti vengono serrati quotidianamente molto più a lungo e con forza maggiore del normale, ecco che a poco a poco l’articolazione può risentirne.
“Queste cattive abitudini di movimento”, continua il professor Ciancaglini, “spiegano perché tra coloro che soffrono di disordini mandibolari vi siano spesso manager, tecnici impegnati al computer oppure soggetti con frustazioni o persone, in genere, sottoposte ad una forte tensione di carattere emotivo.
“Un secondo gruppo di cause sta in quella che viene definita come lassità legamentosa. (FIG 9)
I legamenti che collegano la parte superiore con quella inferiore del cranio sono infatti moltissimi: e se queste strutture fibrose perdono tono ed elasticità, è comprensibile che la mandibola e i suoi movimenti possano andare incontro a disturbi anche importanti.

“Un terzo gruppo di cause, infine, è rappresentato dai cosiddetti micro-traumi. Si tratta in genere di incidenti di poco conto (una caduta, per esempio, o un colpo ricevuto) che possono provocare al momento qualche indolenzimento ma che finiscono addirittura con l’essere dimenticati: a distanza di anni, però, un forte dolore oppure un blocco dell’articolazione temporo-mandibolare rivelano che il trauma c’è stato e che ha lasciato il segno. Ebbene, tra i molti microtraumi possibili, ci sono anche quei piccoli ma continui stress meccanici che sono dovuti ai difetti dell’occlusione dentale. Il loro ruolo dunque non è sempre predominante rispetto alle altre possibili cause di disturbi dell’ATM”. Ma indipendentemente dalle diverse cause l’articolazione temporo-mandibolare si deteriora e si inceppa: “E dal punto di vista della sua natura”, precisa a Starbene il professor Ciancaglini, “il guasto può essere in ogni caso assimilato a quello della malattia artrosica. A questo proposito è importante ricordare, prima di tutto, che quella temporo-mandibolare è una articolazione completa e complessa, con tanto di menisco (uno per lato, naturalmente) e con tessuti sinoviali molto estesi. Ebbene, si può affermare schematicamente che il progresso dei disturbi che la colpiscono è simile a quello che si verifica in qualsiasi artrosi. In primo luogo, infatti, si registra una lesione delle strutture sinoviali e connettivali dell’ATM, poi può essere compromesso il menisco e da ultimo, nelle forme più gravi, anche il suo tessuto osseo va incontro a un processo di degenerazione. Non bisogna neppure dimenticare che nell’articolazione temporo-mandibolare i due lati, il destro e il sinistro, agiscono in modo solidale. Anche se quello più colpito è un lato, l’opposto non potrà non risentirne. “Anche altre strutture possono essere compromesse dai disturbi di questo tipo ovvero i muscoli masticatori, per esempio, oppure la dentatura. Ma il bersaglio principale, quello che va curato per primo se si vuole eliminare il dolore e le difficoltà di movimento, rimane l’articolazione.

GLI INDIRIZZI UTILI

Gli specialisti che da anni si interessano dei disturbi a carico dell’articolazione della mandibola sono riuniti nella American Academy Orofacial pain And Craniomandibular Disorders e nella European Academy for Craniomandibular Disorders. Le due società pubblicano una rivista scientifica in comune e ogni anno, separatamente oppure in collaborazione, promuovono un congresso internazionale. I principali centri di studio e di cura sono attualmente quelli di Zurigo, di Vienna, di Phonenix e di Ann Arbor negli Usa, e di Goteborg in Svezia. Il professor Riccardo Ciancaglini, di cui pubblichiamo l’intervista in queste pagine, è membro delle organizzazioni internazionali più importanti e qualificate.

Per una corretta diagnosi
”Ed eccoci al capitolo forse più sorprendente di questa super-specialità odontoiatrica che si occupa della mandibola: quello della diagnosi. Ancora oggi un attento esame clinico, cioè compiuto senza l’aiuto di tecniche strumentali, rappresenta senza dubbio la prima indagine utile.
Manualmente il medico analizza il movimento articolare durante l’apertura e la chiusura della bocca; l’articolazione e le fasce muscolari collegate vengono palpate anche per cogliere eventuali zone di dolorabilità: e si controlla infine il modello di occlusione dentale dei singoli pazienti. “Se è ben eseguito”, sostiene Ciancaglini, “l’esame clinico può fornire il 70-80 per cento delle informazioni necessarie. Le stesse tecniche di indagine (possono anche essere classificate come “fisiatriche”) vanno estese anche alla zona del collo. (FIG 10)

La mobilità della testa rispetto al collo, per esempio, e la mobilità del collo e della sua muscolatura vanno assolutamente indagate. Spesso, infatti, può accadere che – parallelamente ai processi artrosici che hanno colpito l’articolazione temporo mandibolare – si sviluppino forme di artrosi cervicale o di origine tensiva. E’ importante accertarlo, anche perché la localizzazione di questi dolori si sovrappone in parte a quelli che derivano dai disturbi dell’ATM ma la cura, naturalmente, è di diverso tipo”. La parte del leone tuttavia è quella della diagnosi strumentale. Una apparecchiatura molto complessa e molto sofisticata viene utilizzata oggi dalla gnatologia più qualificata nel momento diagnostico: così come emerge, tra l’altro, dal primo colpo d’occhio nello studio milanese del professor Ciancaglini, letteralmente stipato di strumenti apparentemente indecifrabili… (FIG 11).

“In effetti”, conferma Ciancaglini, “per un intervento medico che non voglia essere arbitrario e inaffidabile sono necessari esami diagnostici obiettivi. Questi debbono fornire dati misurabili e riproducibili: non solo, debbono anche permettere di controllare nel tempo, durante e dopo il trattamento, se e quanto la cura ha migliorato la situazione. Per tutto questo è assolutamente necessaria una apparecchiatura adeguata.
“I primi esami da eseguire sono quelli radiografici: l’ortopantomografia ( o radiografia panoramia delle arcate dentarie), le proiezioni radiografiche oblique, la stratigrafia dell’atm ed un eventualmente la tac. Quanto alla rmn, questo esame dove è possibile praticarlo correttamente può fornire indicazioni di estrema precisione, proponendosi come esame elettivo nelle decisioni terapeutiche ‘interventistiche’ (es manipolazione sotto anestesia, artroscopia, chirurgia etc.). (FIG 13)

“Ma vi sono altre indagini strumentali che possono essere considerate come specifiche dei disturbi a carico dell’articolazione mandibolare e che hanno permesso di fare molti passi avanti nella loro diagnostica: tra queste, L’occlusogramma (tek scan) (FIG 14).

E’ un sistema computerizzato che consente l’analisi complessiva della sede e dell’intensità e della sequenza di tutti i contatti che si stabiliscono tra dente e dente. Un discorso a parte merita anche la elettromiografia (o emg),ovvero l’analisi dei potenziali elettrici che provengono dai muscoli masticatori e correlati all’ATM.
(FIG 15)

(FIG 15).
15. elettromiografia post stimolo: martelletto elettromagnetico per la elicitazione del riflesso miotattico inibitorio masseterino (silent period post “jaw jerk”)

15a. Elettromiografia funzionale: segnali elettromiografici grezzi esprimenti la MVC dei muscoli massetere destro e sinistro (l’analisi quantitativa verrà attuata con la tecnica “root mean square”)

15b. elettromiografia post stimolo: analisi della durata del periodo inibitorio (silent period) post stimolo (martelletto elettromagnetico). La lungheza viene misurata mediante scorrimento del cursore sul monitor dell’oscilloscopio digitale

Fino a dieci anni fa ci si aspettava molto di più da questa indagine, poi ci si è accorti che essa non è significativa sul piano diagnostico perché nella gran parte dei casi non è in grado di cogliere la natura del disturbo.
“Ma poiché vi è una stretta correlazione tra un eventuale danno articolare e la forza contrattile dei muscoli, l’elettromiografia rappresenta un ottimo sistema per valutare se vi sono stati o no dei miglioramenti significativi. Straordinariamente utile, da ultimo, è la fonoartrometria digitale dell’articolazione temporo-mandibolare, un metodo di analisi che è stato messo a punto dal nostro gruppo di lavoro fin dal 1984 e che viene ormai adottato da moltissimi specialisti di tutto il mondo” (FIG 16)

	Posizionamento dei microfoni.

16a quadro riassuntivo della procedura di fonoartrometria digitale per la diagnostica / documentazione dei rumori articolari messa a punto da C. e coll.		16b quadri di fonoartrometria con analisi in FFT ( “Fast Fourier Transformed”) in accordo con la proposta metodologica di R. Ciancaglini e coll. : lo spettro in frequenza generato da suoni (figura in alto a sinistra) e rumori (figura in alto a destra) è analogo per articolazioni con problematiche funzionali (rispettivamente rumore singolo in basso a sinistra e rumore doppio in basso a destra)

(FIG 17).

1 placca occlusale (tipo FLOS secondo Ciancaglini e coll da Nozioni di ortopedia mandibolare e odontostomatologia dell’età infantile ed evolutiva ED. CPA 1992) al termine della costruzione (al banco del laboratorio)
2 placca occlusale (tipo FLOS) applicata alla bocca del paziente con denti a contatto (in occlusione)
3 placca di HAWLEY modificata
4 placca occlusale tipo MARES (applicata all’arcata inferiore)
5 Placca di Ciancglini, Brandazzi, Ceresola (CBC): Il “veenering” in resina composita viene realizzato su una fusione in cromo cobalto, su altro metallo seminobile o su metalli nobili (oro, titanio etc.)
6 Placca ( tipo CBC) applicata come “overlay” per rialzo e compenso della dimensione verticale

Integrazione estetica della placca tipo CBC nella bocca della paziente. Si noti l’eccellente miscelazione tra dente naturale e componente estetica in resina della placca.

Anche il sintomo - dolore nella grandissima parte dei casi viene cancellato perché l’applicazione degli spessori scarica le zone soggette a compressione (e perciò irritante) e “libera” i nervi dell’articolazione che erano compressi: e questo fatto, a sua volta, facilita il recupero di una buona funzionalità.
“Ma attenzione. L’applicazione degli spessori dev’essere intermittente: mai 24 ore su 24, per intendersi, ma otto o dodici ore su 24. Questa è una direttiva nuova e di grandissima importanza: in caso contrario la cura verrebbe meno al suo scopo, che è quello di rieducare l’articolazione.
“Soltanto in pochi casi si rendono necessari anche interventi strettamente odontoiatrici (per esempio l’applicazione di nuove protesi o la correzione di quelle già esistenti) per cambiare in modo definitivo il modello di occlusione; o possono essere utili, infine, veri e propri interventi chirurgici per le articolazione maggiormente compromesse”.

CONSENSUS CONFERENCE

Il 9-10 maggio 1997 è svolto presso il Centro Congressi dell’ospedale San Raffaele a Milano, il Meeting Internazionale di Gnatologia Clinica “Occlusione, Postura e salute” con la Consensus Conference “Occlusione e postura: evidenze o ipotesi di correlazione?. Coordinatore scientifico dell’iniziativa è stao il professor Riccardo Ciancaglini, titolare della cattedra di Gnatologia clinica dell’Università degli Studi di Milano e direttore del Servizio di riabilitazione orale del San Raffaele. Il simposio è stato promosso congiuntamente dalla Sido (Società Italiana di Ortodonzia), dalla SIMFER (Società italiana di medicina fisica e riabilitazione) sotto l’egida della European ccademy of Craniomandubular Disorders L’obiettivo principale della manifestazione è stato esprimere un consenso (da cui Consensus Conference), ossia una posizione accettata dalle società scientifiche coinvolte su un tema che sta diventando di giorno in giorno sempre più oggetto di controversie e dei contenzioso a livello medico - legale. Da qui la necessità di un parere autorevole ed accreditato che sia di riferimento non solo per il professionista ma anche per gli organismi sanitari pubblici.